尿道套入术治疗创伤性后尿道狭窄、闭锁60例分析 _生活经验

【尿道套入术治疗创伤性后尿道狭窄、闭锁60例分析】

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导读：有学者认为尿道套入术的手术指征为相对少见的前列腺切除术后扩约肌狭窄而括约肌伸缩性能良好者，不适用于骨盆骨折所致的外伤性尿道狭窄。……
尿道狭窄的治疗在临床上一直是一个难题，常因早期病情复杂及急症处理不完善而导致多种并发症，如尿道会阴部感染、尿瘘形成，特别是尿道会师术后需长期扩张尿道而造成新的尿道损伤或假道甚至多个假道形成，给患者的日常生活和心理造成巨大影响，有些被迫做永久性膀胱造瘘。我院自1993年12月～2003年10月采用改进的尿道套入术治疗外伤性后尿道狭窄60例，取得了满意的效果。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择本组创伤性后尿道狭窄、闭锁60例，均为男性，年龄16～64(40±24)岁。全部病例均因各种原因骨盆骨折致后尿道损伤引起狭窄，病程 5个月～5年。有27例已行膀胱造瘘， 1例行膀胱造瘘和乙状结肠造瘘，其余均为已行尿道会师、尿道修补、腔内冷刀切开、反复尿道扩张失败者。所有病例术前均行排尿时和逆行尿道造影以明确诊断，21例因后尿道闭锁，造影剂不能通过，狭窄长度无法显示。其余39例狭窄部位:膀胱颈口13例，膜部21例，膜部+球部5例。狭窄长度为1～3(2.0±1.0)cm 。合并假道者8例，尿道直肠瘘1例，尿道会阴瘘6例，膀胱结石12例。2次手术以上者18例(尿道会师+扩张+吻合术11例，尿道修补或尿道会师+扩张+腔内手术7例)，44例有不同程度的阴茎勃起功能障碍。
1.2 手术方法在持续硬膜外麻醉下，取截石位。做会阴部倒“U”字形切口，显露球部尿道并游离至膜部狭窄处，于狭窄段远端切断尿道。同时取下腹部切口进入膀胱，用F22尿道扩张器经膀胱颈口顺后尿道向远端顶出。在会阴部彻底切除狭窄段及膜部周围瘢痕，使F22扩张器伸出至会阴部。将球部尿道从海绵体上锐性分离出1～2cm 。经尿道外口插入F16或F18导尿管将分离出的球部尿道固定于导尿管上，引入膀胱，使球部尿道完整无张力地套入后尿道，套入长度约为1cm左右。用适当力量将导尿管用缝线经膀胱牵于腹壁。球海绵体缝于尿生殖膈，固定尿道。冲洗切口，膀胱留置造口管，会阴部放置橡皮引流条，关闭切口。术后2～3周拔除导尿管，夹闭膀胱造口管并嘱排尿，若排尿良好即拔除膀胱造口管。
2 结果
本组手术时间1～2h30min，平均1h40min 。住院时间25～65(45±20)天，1例患者会阴部感染并尿漏，手术失败，未再接受其他手术治疗。2例术后仍排尿困难，改行尿道内切开并用药物治疗后排尿顺利。43例拔管后尿线粗，未行尿道扩张;16例术后排尿不畅，经尿道扩张2～6个月后排尿正常。本组手术治愈率95.0%(57.60)，好转率3.3%(2.60)，总有效率98.3% 。59例随访1～2年，排尿状况良好，仍有14例阴茎勃起功能障碍者恢复不理想。
3 讨论
由于尿道及其周围特殊的解剖结构与神经分布，尿道狭窄与闭锁，特别是后尿道狭窄与闭锁的治疗一直是一个临床难题 [1]。手术径路、手术时机的选择、症状复发及并发症的治疗一直为泌尿外科医生所关注。
3.1 手术时机的选择尿道损伤后由于伤口愈合、血肿机化、尿外渗、感染、骨盆骨折导致尿道纤维组织增生，瘢痕收缩形成尿道狭窄，甚至闭锁，这种病理转归是一个长期发展的过程，故处理狭窄的手术时机选择甚为重要，有时在炎症、血肿未完全消除时(行尿道造影可发生造影剂外渗，静脉返流现象)，进行尿道手术效果欠佳，即便手术成功，术后很快会形成新的更严重的狭窄。本组60例一次手术成功率95.0% ，疗效满意，手术时间距上次手术或损伤时间较长，平均140天。因此作者同意卫中庆等[2] 先作暂时性尿液转流(膀胱造瘘)，到距损伤或上次手术至少3～6个月进行再次手术的观点。作者认为，此时期病情具有以下特点:(1)身心状况进一步恢复，抵抗力增强;(2)骨盆及其他骨折基本愈合，手术体位不受限制;(3)合并伤充分愈合;(4)操作尿道处血肿机化，纤维化完全;(5)解剖相对清楚，能彻底切除瘢痕，两端正常尿道相吻合或套入可减少术后狭窄机会与扩张尿道的次数。
3.2 手术方式的选用由于伤因、并发症、年龄诸因素差异，难以用任何一种手术方式达到最理想的效果。因此，根据不同对象，正确地选用治疗方法，是提高疗效、减少并发症的关键。
3.2.1 腔内手术:1972年，Sachse等首先报告使用冷刀腔内切开技术治疗尿道狭窄。近年来，随着腔内设备的完善和技术的发展，临床应用已日趋广泛[3，4]。杨嗣星等[5] 报告治疗86例，手术成功率为94% 。梁朝朝等 [6] 采用冷刀切开、电切或激光汽化切除、尿道扩张治疗232例，有效率达97.8% 。腔内手术因其创伤小、可重复、成功率高已成为首选术式。但留置尿管时间长，需4～6周，拔管后均需采取尿道扩张易造成新的损伤，瘢痕切除不彻底，复发率高。本组有7例曾做过腔内切开或汽化术后再发狭窄而转为接受开放手术。
3.2.2 开放手术:闭锁段大于2cm，尿道轴严重变异或合并憩室、假道、尿瘘者应考虑开放手术 [7]。尿道狭窄疗效最理想的方法是将尿道瘢痕彻底切除，端对端直接吻合[2]。这样瘢痕少、愈合后再狭窄的机会少。因此对于复杂性尿道狭窄、尿道成形术是不可替代的疗法。尿道套入术是一种较为简单，易于掌握的手术方式，只需切除瘢痕性狭窄和游离远端尿道，不需游离近端尿道，也不需进行尿道吻合，即可达到对位目的，克服了手术野小、操作困难等缺点。术中彻底切除瘢痕组织和前尿道无张力完整套入是手术关键所在，特别是合并直肠瘘、会阴瘘的复杂性尿道狭窄病例，瘘管及瘢痕组织必须充分切除，会阴部引流及适当加压，术后维持牵引力，应用雌激素、镇静剂，防止阴茎勃起，留置尿管2～3周，使尿道牵引线自行脱落。
有学者认为尿道套入术的手术指征为相对少见的前列腺切除术后扩约肌狭窄而括约肌伸缩性能良好者，不适用于骨盆骨折所致的外伤性尿道狭窄。骨盆骨折后，由于骨折断端移位，产生剪力，使附着于其上的尿生殖膈，膜部尿道受损。大多数情况下，尿道外括约肌撕裂，功能遭受破坏，恢复后易形成瘢痕，而膀胱颈尿道内括约肌却完好无损。因此，膜部损伤断裂后，患者仍然发生尿潴留，内括约肌仍可与膀胱逼尿肌协调而达正常排尿，所以，我们认为骨盆骨折后引起的后尿道损伤闭锁及狭窄，是行尿道套入术的良好指征，本组患者手术效果也证实这一点。

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