经尿道手术治疗复杂性尿道狭窄64例 _生活经验

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导读：尿道狭窄如能插入标记性输尿管导管，内切开术则安全，简便。但有时需注意鉴别输尿管导管是经尿道插入膀胱还是插入假道内，以防误切导致手术失败。如导管在膀胱内应有尿液滴出，另外导管在通过狭窄段后插入均较顺畅且可插入较深;反之则应仔细观察有无其它孔状通道。……
1989～1998年我院采用经尿道手术(包括：尿道内切开术、尿道电切术及尿道激光术)治疗复杂性尿道狭窄64例，现报告如下：
1临床资料
本组64例均为男性，年龄20～78岁。外伤性49例，医源性13例(前列腺增生术后11例，卡介苗膀胱灌注所致2例)，炎症性2例。尿道闭锁42例，闭锁段长1～6cm;尿道狭窄22例，长3～8cm 。其中2处以上狭窄9例。伴有尿道假道者14例，尿瘘10例。本次手术前39例患者已做过1次或1次以上开放性手术(包括尿道会师术、尿道吻合术及前列腺切除术) 。46例已做膀胱造瘘。
2手术方法及术中情况
尿道内切开术采用21F 0° Storz尿道内切镜，先将尿道镜送至狭窄段远端，观察狭窄部位及程度，如有孔状通道，即从尿道镜侧孔插4F输尿管导管穿过狭窄段进入膀胱，留作标记。沿输尿管导管用球形汽刀于11°，1°，9°，3°处作放射状切开，切至组织颜色红润，渗血，说明纤维瘢痕组织已彻底切开，此时镜鞘可顺利推入膀胱。
尿道闭锁者则需凿通闭锁段。为防止误切形成假道或损伤直肠，由助手经膀胱造瘘口将尿道探杆插入后尿道。手术者左手食指插入直肠内，右手持镜，前后、左右晃动探杆及尿道镜，根据左手食指的感觉及外定位方向，用尖刀短刺渐进法切开闭锁段，将尿道镜送入膀胱后，再将输尿管导管插入膀胱留作标记，换球形刀进一步放射状切开闭锁段尿道。
狭窄段切开后，如狭窄段较长且纤维瘢痕严重或大量瘢痕悬垂物阻塞尿道者，以及前列腺增生术后后尿道狭窄者，应加尿道电切术或尿道激光术。但需注意，电切或激光术均应采用小功率，薄层刮平尿道即可，防止深度烧灼后致再次形成疤痕挛缩或尿道括约肌损伤导致术后尿失禁。
术后放置18～20F气囊导尿管4～6周。本组64例中44例单纯行尿道内切开术， 14例尿道内切开加尿道电切术，6例加尿道激光术。手术所用时间40～260min，平均96min 。8例术中输血400ml，1例输血800ml 。
3结果
本组中54例获门诊随访2～78个月。1次手术治愈率为70.4%(38/54) ，表现为术后拔除导尿管排尿通畅，或经1～3个月尿道扩张后排尿通畅，尿线直径>4mm 。12例术后排尿障碍，再次经尿道手术，其中2例先后3次手术，7例治愈，总手术治愈率为83.3% 。5例需长期尿道扩张， 1例因耻骨支移位压迫尿道拔管后改行开放性手术治愈，3例手术失败后行膀胱造瘘术。
4讨论
尿道狭窄如能插入标记性输尿管导管，内切开术则安全，简便。但有时需注意鉴别输尿管导管是经尿道插入膀胱还是插入假道内，以防误切导致手术失败。如导管在膀胱内应有尿液滴出，另外导管在通过狭窄段后插入均较顺畅且可插入较深;反之则应仔细观察有无其它孔状通道。
对尿道闭锁的患者，准确凿通闭锁段是手术关键所在。1993年潘氏报告了凿通隧道法[1] 。此法需切开膀胱，损伤相对较大，我们仅在长段(>4cm)尿道闭锁病例中采用。而我们采用的术者左手食指插入直肠，既可引导切开方向，又可避免直肠损伤，用尿道探杆经膀胱造瘘口插入后尿道则避免了膀胱切开，经多年临床实践证实对凿通闭锁段尿道(<4cm)，此方法不仅创伤小且十分有效。
【经尿道手术治疗复杂性尿道狭窄64例】对有尿道假道的患者，术中需注意切勿将导尿管插到假道内，本组中有1例因导尿管插入假道导致手术失败再重新手术，最简便可靠的鉴别方法是导尿管插入后将尿道镜经膀胱造瘘口插入膀胱，观察导尿管是否经膀胱颈部进入膀胱。留置导尿管有利于粘膜上皮覆盖创面，同时起持续扩张尿道的作用;但长期留置导尿管，尿道感染的机会亦增大。导尿管的保留时间需根据狭窄的程度、瘢痕的多少及手术切开是否满意等情况决定，一般4～6周为宜。

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