5 辨证与病案 _生活经验

【5 辨证与病案】

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3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。

4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。

5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。

◆ 病案格式

住院病案

住院号：

姓名性别

年龄婚否

民族籍贯

职业工作单位

家庭住址入院日期

病史陈述者病史采集时间

发病节气家属姓名

1.问诊

?。?）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。

?。?）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。

?。?）既往史：记录以往患病情况。

?。?）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

?。?）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

2.望诊记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

3.闻诊记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

4.切诊记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。

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