急性上尿路梗阻性无尿的急诊治疗 _生活经验

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导读：35例进入多尿期，尿量3000~8000ml，1~7天恢复正常，34例BCr恢复正常，恢复时间1~21天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高钾者1周内恢复正常，无输尿管穿孔或大出血等严重并发症。3例肿瘤患者放弃进一步外科治疗，其中1例1月后死于全身衰竭。28例结石患者获随访6个月~1年，2例仍有氮质血症。……
急性上尿路梗阻性无尿是以上尿路梗阻为前提，以突发无尿为特征，以24小时尿量<100 ml为标准的一种外科急重症，相对其他原因所致无尿较为少见[1] 。我院自1997年3月～2006年9月共收治37例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组患者37例，男20例，女17例，年龄21~73岁，平均41岁。病程24~72小时，平均35小时。其中双侧输尿管结石28例，单侧结石1例，孤立肾伴输尿管结石3例，盆腔肿瘤3例，输尿管下段被结扎2例。所有患者24小时尿量均少于100 ml，均有不同程度肾区胀痛或绞痛，体检单侧或双侧肾区扣痛35例，伴发热2例，血尿5例，有结石病史27例，其中有碎石或手术史21例，盆腔手术史2例。血尿素氮(BUN)11.7~35.4 mmol/L，血肌酐(BCr)288.2~1016.6 μmol/L，血钾4.3~5.8 mmol/L 。所有病例行彩超及腹部平片(KUB)检查，彩超提示均有单侧或双侧不同程度积水，发现肾或双侧输尿管结石24例;KUB发现输尿管阳性结石27例。17例患者行盆腔CT扫描，发现双侧输尿管开口处结石2例，盆腔肿瘤3例。9例患者行磁共振尿路成像(MRU)检查，发现结石4例，肿瘤压迫输尿管3例，输尿管下段中断2例。
1.2 治疗方法：11例行膀胱镜输尿管逆行插管，6例顺利行单侧或双侧置入输尿管导管， 6例中5例证实为输尿管结石，4例后期行体外冲击波碎石(ESWL)成功，1例结石自行排出，1例肿瘤后期定期更换双J管;插管失败者改行输尿管镜检，31例行输尿管镜检，24例发现结石，以气压弹道碎石杆击碎，2例结石退入肾盂，置入双J管，后期行ESWL成功，双J管2~4周后拔除， 1例输尿管开口狭窄，改行经皮肾穿刺造瘘，肾功能好转后行开放手术;2例发现脓尿者仅放置双J管，感染控制后再次输尿管镜碎石成功;2例肿瘤患者单侧或双侧放置双J管成功;2例发现输尿管下段呈盲端，急诊行经皮肾穿刺造瘘术，3~7天后行开放手术，证实为盆腔手术时输尿管被误扎，1例行输尿管松解，1例行输尿管膀胱再植。2例患者曾使用利尿剂。术后行纠正水、电解质平衡治疗，常规应用抗生素。排尿后第一、三、七天，第一、二、三周复查BUN、Bcr及电解质。
2 结果
35例进入多尿期，尿量3 000~8 000 ml，1~7天恢复正常，34例BCr恢复正常，恢复时间1~21天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高钾者1周内恢复正常，无输尿管穿孔或大出血等严重并发症。3例肿瘤患者放弃进一步外科治疗，其中1例1月后死于全身衰竭。28例结石患者获随访6个月~1年，2例仍有氮质血症。
3 讨论
急性无尿一旦发生，排除肾前性、肾性以及下尿路梗阻因素外，应考虑上尿路梗阻性无尿。B 超和KUB 可使90 %以上的病因得到确诊[2] 。本组采用彩超检查，均提示有不同程度肾积水，并发现大部分结石;KUB检查结石阳性率93.4% 。对于肿瘤压迫、输尿管狭窄、输尿管末端阴性结石，CT及MRU有很大的诊断意义，沈瑞林等[3]报道58例， MRU对上尿路梗阻的检出率为100%，认为MRU对急性上尿路梗阻的病因诊断，明显优于B超、CT、MRI 。梗阻发生后，尿液无法排出但仍不断产生，引起肾盂内压力升高，肾小管、肾小球囊内压亦升高，导致肾小球肾小管缺血缺氧;肾盂内压的升高还可以直接压迫肾内小血管，使其阻力增加，引起肾脏缺血性损伤。Shokeir等[4]认为，肾血流阻力指数(RI)与肾梗阻后血清肌酐成正相关，且梗阻时RI愈高，梗阻解除后肾功能恢复愈差。肾功能恢复程度还与梗阻时间及梗阻时肾功能下降程度明显相关。完全梗阻36小时内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复;梗阻超过2周者， 45%～50%可恢复;超过3周者，15%～30%可恢复;若超过6周者则很难恢复[1] 。本组病例为91.8%，可能跟梗阻时间相对较短有关。因此，早期诊断，及时解除梗阻是处理本病的关键。
本病患者临床上常表现为BUN、BCr进行性升高，水电解质紊乱，出血倾向等。开放手术发生感染和大出血的可能性大，甚至造成死亡等严重后果[5] 。膀胱镜输尿管逆行插管损伤小，不需麻醉，如插管成功，能有效引流尿液，改善肾功能，本组11例插管7例成功(63.6%) ，避免了急诊手术，为进一步处理创造了条件。但逆行插管无法解除病因，且有逆行感染的危险。近年来随着内腔镜制造工艺水平的不断改善和临床操作技术的不断提高,输尿管镜检查已成为上尿路疾病,尤其是上尿路梗阻性疾病的一种十分安全和可靠的诊治手段。上尿路梗阻中最常见的原因是输尿管结石,通过输尿管镜检查可以查明上尿路梗阻的原因,确定结石是否存在,同时可行腔内碎石治疗[6] 。本组31例行输尿管镜检，28例植入双J管成功(90.3%) ，无输尿管穿孔或撕裂等严重并发症。输尿管镜治疗失败者可行经皮肾穿刺造瘘，出血是其最为严重的并发症，本组3例均在彩超引导下完成，无大出血发生。因为彩超定位可以通过变换切面角度清晰显示肾脏上中下盏、结石位置及其与周围肾盏关系，引导穿刺将导丝准确地放入肾盏;还可观察肾血管情况，穿刺避免损伤。
【急性上尿路梗阻性无尿的急诊治疗】根据本组病例我们认为， KUB 、彩超结合MRU能对绝大部分上尿路梗阻性无尿作出快速的病因诊断，尽早地采取相应的微创技术引流尿液、解除梗阻，可以极大地保护肾功能。

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