股骨干骨折的诊断陷 _生活经验

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导读：由于股骨是人体最长，结构最坚强的骨干，周围有大量的肌群包绕和丰富的血液供应，因而通常需有强大的暴力才会造成股骨干骨折，骨折后出血较多，易伴有休克，也容易发生脂肪栓塞综合征而危及生命。……
由于股骨是人体最长，结构最坚强的骨干，周围有大量的肌群包绕和丰富的血液供应，因而通常需有强大的暴力才会造成股骨干骨折，骨折后出血较多，易伴有休克，也容易发生脂肪栓塞综合征而危及生命。因此，在诊断和急救时需注意骨折后可能发生的周身并发症。
股骨因有丰富的血液供应，骨折的修复往往极为迅速，只要没有严重感染和过度牵引等处理不当的原因，几乎不会发生不愈合，故治疗的目的是防止畸形，使骨折在正常解剖或功能位愈合，尽快的恢复负重和关节的功能。
股骨干骨折的治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型和技术与设备条件而作适当选择。目前采用的治疗方法，主要包括以下几个方面：①传统的牵引和外固定治疗;②切开复位和内固定;③闭合复位和外固定支架固定。
(一)牵引和外固定疗法
股骨干在骨折后因受肌肉的牵拉作用可发生畸形，单纯的外固定治疗，即使在成人无移位的完全骨折，也不适用，仅偶可用于无移位的不全骨折。在新生儿由于生长能力及矫正畸形的能力很强，骨折愈合甚速，有些移位或成角都能自行矫正，因而在新生儿即使移位较多，成角较大的骨折，也可略加牵引复位后，将患肢用纸板、木板或石膏固定2～3周即可。
牵引是股骨干骨折治疗中传统的行之有效的保守治疗方法，至今仍在应用。牵引的方法很多，基本可概括为滑动牵引和固定牵引两大类。在股骨干骨折后，牵引方式的选择应取决于患者的年龄、骨折的类型、部位等因素。
1.RusseiI牵引
适用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的牵引架，是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折，可通过此牵引来达到复位目的。对横断骨折，因此部位肌肉丰厚，不易控制其对位，尽量不采用。
2.90°一90°一90°牵引
股骨粗隆下骨折，也可采用这种牵引，特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者，其优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合，并利用体重作为反牵引，肢体的对线则可通过膝关节牵引的位置来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿肚部位，易引起压疮。
3.平衡悬吊滑动牵引
适用于绝大部分成人股骨干骨折，为目前广泛应用的牵引方法，牵引重量为体重的l/7-1/8.抬高床脚作反牵引，牵引力的方向应和股骨轴线一致，否则可造成成角畸形，同时也应注意由于重力影响所致的向后成角。
4.Braun架牵引
此牵引虽有它的缺点，如髋、膝关节固定于半屈曲位置，不能进行活动，护理困难，但此种位置可使伸屈肌群的对抗得到平衡，使骨折易于整复，且此牵引装置简便，适合于在基层使用。
5.Thomas固定牵引
适用于股骨中段的横或短斜形骨折，在麻醉下作胫骨结节牵引，将患肢置于Thomas架上，行骨折手法复位，然后将牵引弓用铁丝栓在环行牵引架远端固定牵引器上，利用固定牵引器远端螺旋的松紧调节牵引力使其恰恰能够维持复位.不致短缩。Thomas牵引架环抵于坐骨结节，形成牵引力。由于牵引架长度是固定的，因此当骨折整复后，牵引绳索的张力与肌肉牵引力之间形成一个动态平衡。由于这个特点，固定牵引用于股骨干横断或短斜形骨折最为合适，既可维持整复后位置，不致发生过度牵引，又不易在坐骨结节或会阴部造成压疮。
骨折在牵引下的功能锻炼，在骨折复位后即可开始四头肌的静止收缩活动，以促进下肢血液循环和防止肌肉的萎缩。在2～3周后，骨折端间有纤维性粘连时，功能锻炼应注意有利于骨折端的稳定性，由于股骨具有向前的自然弧度，作主动的伸膝活动则有利于骨端的嵌压作用，而主动屈膝常易发生向前的成角应力，故此时可让患者作主动的伸膝和被动的屈曲活动，以后随着骨折愈合的进展，可逐步增加膝关节活动范围和增强四头肌肌力直至骨折愈合。
6.中西医结合疗法
在牵引下应用小夹板治疗股骨干骨折，对维持复位后骨折位置有较好的作用，藉助牵引维持其对线及防止短缩，用小夹板及软纸垫防止侧方移位。每天需注意调整夹板布带的松紧度，检查夹板、纸垫和患肢位置及肢体长度，定期进行x线检查。
股骨下l/3骨折.由于腓肠肌的牵拉易发生后倾，其牵引点的选择取决于骨折线的方向和部位，如骨折线为横断或由后上向前下斜形者，作股骨髁上牵引。如骨折线由前上向后下斜行者，可作胫骨结节牵引。
7.石膏一支具疗法(Cast～brace)
1970年以来Mooney开始使用带有膝部绞链的石膏一支具治疗股骨干中段和远端骨折，其优点是采用非手术疗法，达到早期活动的目的。一般患者先经手法复位和牵引，当骨折已达到"粘合"阶段，即在此阶段骨折仍可发生成角畸形，但不会发生侧方移位，当临床和x线检查表明有早期骨愈合，一般在伤后5～7周，即可拆除牵引，开始使用该装置，并允许在拐杖的支持下站立和行走。初起绞链扣锁在伸直位， 3天后可拆除绞链螺钉，开始活动膝关节，并允许在此支架内最大可能的负重，当能经受持续10秒的负重时，即可去除支架。在使用过程中，为防止出现成角畸形，可利用三点关系的原理防止成角畸形。
股骨近端骨折，可利用带有髋部绞链的石膏一支具，保持髋关节有20°的外展，一般骨折在15一18周时愈合。在使用时，为防止支具滑脱，可用皮带悬吊，前方用二条皮带，后方为一条弹力带，以便于坐下;大腿石膏的近端应呈四边形，以便于控制肢体旋转。
(二)内固定疗法
按传统的观念，闭合性股骨干骨折，均应采用保守治疗，切开复位内固定术常是造成骨感染和不愈合的原因。因此，对一般患者，尤其儿童不宜采用，粉碎骨折也应避免切开复位。切开复位和内固定的主要适应证为，①用手法或牵引不能达到整复要求的骨折(重叠较多的横断或短斜型骨折，断端阅常易夹有软组织而妨碍整复) 。②严重开放骨折，受伤时间短，尚未出现感染迹象者。③合并神经血管损伤的骨折，应先用内固定将骨折固定，然后进行神经或血管修补。④多发骨折，特别是同一肢体多发骨折，在采用保守疗法有困难或矛盾时，应考虑手术内固定。内固定时，应根据骨折部位和类型，选用内固定方法和材料。常用的有髓内钉和钢板内固定两种。
1.髓内钉固定
髓内钉是1940年由Ktintschor首先介绍使用，初期采用闭合穿钉技术。但自1950年后，髓内钉内固定术的大量并发症，如复位失败l钉的粗细选择不当，打入后造成进退两难以及远骨折段的劈裂等相继报告，同时由于闭合穿钉接受x线较多等原因，大多外科医生声称，闭合穿钉其危险性较大，故主张对适应髓内钉固定的病例，行切开复位穿钉。直至1972年以来，由于荧光增强器的应用，闭合穿钉技术又逐渐得到推广。闭合穿钉据认为有以下优点：①减少切开复位内固定造成感染的可能性;②由于闭合复位，保留了包绕股骨的肌肉和骨膜鞘，起到了一个内夹板的作用，增加了骨折的稳定性;③使骨折端间经受完整肌肉的纵向挤压力，在骨端间产生嵌压作用，有利于骨折的愈合，降低了骨折不愈合率;④术后可早期功能锻炼，利于膝关节功能的迅速恢复;⑤在多发创伤患者，闭合穿钉对患者打击较小，且可减少发生周身饼发症的可能性。
行髓内钉固定时，多数人主张先将髓腔扩大，以使用更粗大的髓内钉，增加其在髓腔内与骨皮质的接触面积，使固定作用更加稳定，同时扩大髓腔时产生的骨屑可起到植骨作用，有利于骨愈合。
目前使用髓内钉均为直型髓内钉，易出现后侧骨折线的分离和钉从远侧端前面骨皮质贯穿。近年来，有作者设计一种弯曲、三叶及壁厚为1.5毫米， COP合金的髓钉(包括Cr20%、Ni 20%、C020%、MO 4%、PO 2%和其他成分) ，它的特点是坚固、强韧，抗腐蚀性强，并可克服直型髓内钉的缺点。
髓内钉的闭合穿钉技术需有一定的设备条件，骨科医生必需经过特殊训练，具有娴熟的外科操作技术。其主要适应证是股骨中上l/3的横断或短斜形骨折，术后不需外固定，且可在2～3周后即可下地负重。
【股骨干骨折的诊断陷】在股骨多段骨折，用通常牵引和石膏固定容易引起关节僵硬，钢板内固定造成过多骨膜和软组织的剥离，使血运进一步受到损害，延长愈合时间。根据经验，股骨多段骨折作髓内钉固定的优点是可同时控制两个(或两个以上骨折，使整个股骨获得满意的对线，同时此手术比较简单，在施行髓内钉固定时，可将粉碎骨片用钢丝或丝线缠绕固定。术后加以牵引，防止重叠移位。有作者报道，采用闭合穿钉治疗股骨多段骨折是使患者能早期功能活动，达到理想结果的最好方法。
近年来，有设计使用加压髓内钉，目的是有利于骨折端稳定，并促进骨折愈合。Kaessman等报道的加压髓内钉，是用一螺丝钉呈横向穿过Kiintscher髓内钉。以后， Huckstep报道四边形加压髓内钉。这两种钉远侧均有螺钉穿过骨干皮质和钢钉，并由近侧的螺丝和螺丝帽作压缩内固定，以增强固定，保持两骨折端的紧密接触。此钉的优点是可提供牢固的固定，允许早期负重，缩短住院日期，早日恢复工作，并可为近侧和远侧股骨干骨折提供有效内固定。Hutter等报道用双重加压髓内钉，此钢钉与一般髓内钉不同，其主要结构和使用方法为：①V形髓内钉，其近端有屈曲突起，防止钢钉全部滑入骨髓腔;②张力铁条，呈圆形，直径为3毫米，将铁条放在V形髓内钉内，此铁条的远端附有一U形钩，钩的远端有一椭圆形孔。手术时，可在X线透视下，用一螺钉穿过远侧骨干骨皮质和椭圆形孔，对钢钉远端起固定作用;③在张力铁条的近端按装张力器，使抵住V形髓内钉的近端，产生纵轴线压缩力，一般需60～90公斤/平方厘米。
加压髓内钉的临床应用尚不普及，实践经验不多，需进一步研究探讨。
2.钢板内固定术
股骨干骨折的普通钢板内固定，即用单一的或双钢板固定，并不能达到坚强固定的目的，术后还需牵引维持，直至骨折愈合。同时为使用足够长度的钢板固定，常需更为广泛地暴露股骨，造成血运损害，容易引起迟缓愈合和不愈合。AO学派利用一整套特制的内固定器材，使骨折端间产生加压作用，从而稳定骨折，使骨折获得一期愈合，允许伤肢早期活动，以迅速恢复正常功能。
AO加压内固定术的基本原则是：①无创技术，在于保存骨折端血运，内固定物置于骨膜外，若置于骨膜下时，推开骨膜的范围要局限，在粉碎骨折中，碎骨块连带任何有血运的软组织都要慎重保留。②解剖复位：单纯骨折容易准确复位，蝶形骨折宜先将蝶形块与骨折的一端对位而内固定，然后再与另一骨折端对位并内固定，然后再与另一骨折端对位。粉碎形骨折复位困难，需耐心操作，达到复位，在缺损处应植骨。③钢板固定时，应置于骨折的张力侧，钢板即承受张力，经钢板加压后而使骨折张力侧的张力转变为压力。在负重条件下，张力侧在人体重心线的对侧，在股骨干骨折，其张力侧在股骨颈的对侧，即外侧略偏后。在不负重条件下，则应考虑肌群作用，以及创伤解剖的特点，以判断其张力侧。如错误地将钢板置于张力侧的对侧，则不但不能使骨端加压，犀会增加原张力侧的张力，使骨端更加分离。既容易造成钢板折断，也会影响骨折愈合。在上加压钢板的螺钉时，对侧容易张开，加大间隙。最好先利用靠近骨折端的螺钉固定，再加上其他螺钉。有大夫建议将加压钢板预先弯曲成微弧形，固定后以消除对侧的间隙。预弯的钢板在放置时，钢板与骨折部的皮质之间只允许存在l～2毫米的距离，且只能用于钢板对侧皮质骨能相互抵触的骨折，如横断骨折等，否则会出现轴向移位。④伤肢早期主动无痛活动，由于骨折端已稳定，肌肉收缩和关节活动可在术后立即开始，不致导致严重疼痛。活动范围由小而大，次数由少而多，并可在3～5日后扶拐下地，患肢部分负重(20%体重开始)，再逐渐增加，使肢体迅速恢复正常功能。
自1978年以来使用Bagby型加压钢板治疗股骨干骨折，这是一种利用螺丝钉帽部与钢板钉孔边缘之间的滑动而产生自动加压的加压钢板(dynamic compression plate) 。由于加压钢板的轴向加压作用，缩小了骨折端间的裂隙，增强了骨折的稳定性和内固定的坚固性，保证了骨折愈合。骨愈合时未显示外骨痂者占60% ，显示外骨痂者外骨痂的量亦较一般非加压内固定者为少，可能与发生一期骨愈合或桥形骨痂容易形成有关。另外，采用加压钢板内固定后，缩小了骨折端之间的间隙，从减少骨折端问的应力方面也增强了内固定的稳定性，从而为简化或不用外固定提供了可能性，受伤肢体的关节能够得以早期进行功能活动，加快了受伤肢体功能恢复的速度。
加压钢板易发生一定的并发症，常见的有钢板疲劳断裂，当加压钢板固定于骨折张力侧后，如从承受张力而变为承受弯曲应力时，即易断裂。在股骨干骨折，钢板一般固定在股骨干外侧，其对侧皮质形成支点。当内侧出现间隙时，此支点即逐渐移向外侧，如此支点一直移到外侧皮质时，外侧钢板所承受的力即转变为弯曲应力，使钢板弯曲，直到内侧皮质接触为止。
而当支点完全落在钢板本身时，则弯曲应力很快即会造成钢板的疲劳断裂。在临床上，当内侧皮质粉碎缺损或因坏死吸收后，均可出现此种后果。在使用加压钢板的骨折，不仅钢板下骨质萎缩，而且愈合后由于钢板十分坚固，肢体应用时的传导应力大部分不通过钢板固定部位的骨质，因此在骨折愈合后期，通过肢体使用，依照其应力传导作用重新模造往往不能完成。加压钢板改变了所固定骨髂的弹性模量(Modulus of elasiicity)，骨髂很容易从钢板最远端的钉孔部断裂或在去除钢板后再骨折。所以为弥补或改进此缺点，可采用以下几种方法：①在最端的螺钉只穿透二层皮质。②利用钛合金钢板，其弹性模量较接近骨质。但钛的抗弯曲及抗扭转应力的强度不足，早期对骨折固定的作用不理想。③以甲基丙烯酸甲酯内掺碳精纤维作为原材料，作成中段为中空的方形截面钢板(pmma plate)，既可增强其抗弯曲及抗扭转的强度，其弹性模量又与骨组织相近，在实验中证实骨折愈合后期的骨质疏松明显减轻。④骨折愈合后取出加压钢板，给以短期的适当保护，一般在骨愈合后1年左右，股骨宜延迟到2年左右。摘除钢板时，钢板周围骨质宜保留之，否则术后易发生骨折。术后肢体需适当保护，避免运动3个月。
也有报告在使用加压钢板后，并未使股骨干骨折加速愈合，反而推迟，疗效不佳的原因可能是加压力量不当而引起骨折端的坏死。
3.股骨近端和远端骨折的内固定
通常的髓内钉和钢板不宜作该部位的固定。股骨粗隆下或近端骨折，作内固定治疗较为困难，因应力太大，应用常规钉板常易折断。zickle在Kfintschers钉的基础上，设计一种特殊的内固定物，它由插入股骨髓内的长钉及插入头颈的三刃钉交叉而成，适于粗隆下骨折的固定：
股骨远端骨折，由于股骨形态呈弧形增宽，用普通直型钢板难以固定，而髓内钉因髓腔松动也不宜使用。近来用Judet钉一钢板及动力加压髁螺钉(DCS)固定股骨远端骨折，具有较好的结果，其优点是固定牢固，钢板形状与骨轮廓相适应，固定时也方便易行。
4.股骨干骨折内固定术后的功能锻炼
股骨干骨折后，用坚固的钢板和髓内钉固定，常无须外固定保护，患者即可开始四头肌及膝关节的功能活动，但应强调指出，在站立位作四头肌和膝关节功能锻炼比坐位更为有利。在站立位时通过摇摆膝关节作主动屈伸活动，要比传统的坐位抗阻力的伸膝练习更为自然。同时坐位时在股骨干骨折部位产生最大的应力，所以应禁止坐位练习。
(三)外固定架
一般外固定治疗股骨干骨折，常由于肌肉的强力牵拉作用，可使骨折造成明显畸形，且持续长期外固定也常可引起关节僵硬。牵引治疗虽可获得较好的骨愈合和功能，但需长期卧床和住院治疗。使用外固定架治疗股骨干骨折，既可达到牵引的目的，又可使关节早期活动。根据这些原理，在国内外设计的一些装置正在广泛使用。
最初的外固定装置的钢针一石膏固定;在骨折上下端穿针，牵引复位后(有的在牵引复位后2～3周)，把针固定于石膏管型中，主要适应于长斜形或粉碎形股骨干骨折。如在治疗过程中出现成角畸形，则可作石膏楔形切除矫正。但此方法常因钉道出血，感染和疼痛而影响功能锻炼，控制短缩和旋转畸形也不理想，因而此法并未能推广。近年来，由于固定器材的明显改进，使外固定架治疗骨干骨折重新得到发展，其典型代表是Hoffman设计的装置。在国内也有根据类似的原理设计的不同形式的支架。其与牵引和石膏固定相比，得到较好的骨折稳定性和对线，患者无需长期卧床，可以自由活动，早期出院。其主要适应证是：①不宜保守治疗和内固定的开放性骨折。②伴有软组织损伤、烧伤等的闭合骨折。③患者一般情况较差，虽为闭合骨折，又不宜长期卧床或经受大手术者。
在急诊情况，如战时有大量患者，需立即转移时，使用外固定架，有其特殊意义。一般来说，股骨干骨折使用外固定架，并无禁忌证，如骨折涉及到邻近关节，为得到关节面的平整，应考虑手术治疗。
若在使用外固定架后，骨折复位满意和无疼痛症状，可允许患者在1～2天后下床活动，并开始物理治疗，偶可因远侧穿针影响肌肉和关节活动。一般患者在伤口愈合后，即可出院。每隔3～4周摄x线片，一般在3～6月内可达到骨折愈合，如发生迟缓愈合，可暂时去除连接杆行植骨术。
使用外固定架的最常见并发症是钉道感染，轻度的感染可给予口服抗生素，在骨愈合后拔除穿针。严重感染时，因针可在骨内发生松动，则需部分或完全拔除穿针，针道可用盐水冲洗，监可在原针道的近侧或远侧重新穿针固定。为避免针道周围感染和穿针部位的皮肤张力过大引起皮肤坏死，可适当延长穿针部位的切口和加强针道周围区的皮肤护理。
H0ffman外固定架不同于其他的外固定架，具有独特的优点。此架可允许在三个平面上同时调整，使用较为简单，在治疗横断骨折时，采用可调节的连接杆，并能起到加压作用。

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