新生儿黄疸的诊疗过程 _生活经验

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导读：第1胎足月儿,顺产无窒息,体重3200g,生后母乳喂养.第2d出现黄疸,第3d加重,测皮肤胆红素14mg/dl.患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄.……
例1 早期黄疸
第1胎足月儿,顺产无窒息,体重3200g,生后母乳喂养.第2d出现黄疸,第3d加重,测皮肤胆红素14mg/dl.患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄.
查体:除黄疸外无其他阳性体征.
思考:1. 诊断及鉴别诊断
2. 需作哪些实验室检查
3. 怎样治疗
4. 何时转院
皮肤胆红素与血清胆红素
皮肤胆红素:皮肤外测定
转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现
4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7 10d 消退
本例特点:总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486,Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Averys Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸……(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl
3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直胆:>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黄疸持续:足月儿 1周以上
早产儿 2周以上
标准质疑本例特点:总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族:亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以:95%百分位 17.77 mg/dl
协和 876例:平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
↙
地区:高原 > 平原,Hb↑ RBC破坏多
遗传:意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养:>12mg/dl:母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl:母乳 2% 人工 0.3%
母乳喂养儿12 mg/dL;>12.9mg/dL
1975年,1994年 33%
1985年,1991年 50～60%
母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)
≤3d 母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿
脱水血清渗透压正常,HCT正常,给水总胆增高
【新生儿黄疸的诊疗过程】肠肝循环增加:入量少,大便排出少,胆红素在
肠道停留时间长,再吸收增加
饥饿:成人和动物饥饿时也有黄疸,与肝功有关
COHb:母乳=人工,胆红素产量未增
勤喂:≥9次/d,不喂水和糖水,黄疸减轻
促进肠蠕动和肠道排空,减少肠肝循环再吸收
本例
2. 需作哪些实验室检查
血常规:
正常:1～3d:Hb 184 178 g/L,
HCT 0.58 0.56
多血:RBC破坏多,胆红素产量增加
贫血:80～120个分子,直孔+
3. IgG的类型
IgG 3,IgG 1(量少):浓度低,可与Fc受体结合有强的溶血活性,但量少,直孔-或 w+
IgG 2 (量大) :不与Fc受体结合不发生溶血,但可致直孔和间孔+
IgG 4 (量少) :不发生溶血
辅助诊断:1 检测COHb(胆红素产量)
溶血病的COHb增高,与总胆增高成正比
COHb的检测
日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb%
溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8
对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4
P<0.001 P3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比
高胆 μmol/L mg/dL COHb%
24例 3.17者: 直孔+ 组 82 %
直孔-组 92 %
王亚娟等,中华围产医学杂志2004,79(4):223~225
本例ABO溶血病
母子血型不合,母O 子B
总胆轻度增高,无贫血,无溶血
直孔 W+,间孔+
母免疫抗体 1:16
ABO溶血病可疑,或为轻症
高胆红素血症(间胆)的诊断步骤
间胆增高
(+) ← Coombs T → (-)
新生儿溶血病 Hb
ABO Rh 其他血型正常高
网赤低多血症
高 ↓ 双胎输血
RBC形态正常母-胎输血
特异性正常内出血脐带结扎晚
球形 G6PD 肠肝循环增加 SGA
楕圆形 PK 排胎便延迟大便少
裂红细胞 DIC 肠梗阻
固缩热卡不足
脆性出生窒息
( PK丙酮酸激酶)
↘
感染性黄疸
先天感染:查血" TORCH "
后天感染:有感染病灶
本例:精神反应良好,无症状,
白细胞正常,无感染病灶
母无感染史
可排除感染性黄疸
诊断:生理性母乳喂养性
3. 怎样治疗
光疗效果:间歇=持续,
4h tid,8h bid,12h qd 1箱多人交替用(光疗灯,毯,室)
每日总胆:下降 1～2 mg/dL(>5d疗效好)
上升 37W >2500g Apgar>8分 ORhD(+)G6PD(-)
结果
经济条件差的医院比经济条件好的医院高胆的发生率高2.5倍
(二)川黄莲,牛黄,茵陈静脉注射剤
对胆红素的作用
方法:1 测定游离胆红素:辣根过氧化物法
2 细胞培养:观察胆红素对细胞的影响
结果
1 中药使胆红素与蛋白质脱离,游离胆红素增高
2 游离胆红素增高时,细胞破坏及死亡增加
3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子(TNF-∝),能增加胆红素对细胞的破坏和死亡
4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡
5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关
结论
1 卫生护理差者黄疸重,高胆发病率高
2 每日用酒精消毒脐部,不盖纱布,可减少细菌的滋生(虽无炎症,但细菌可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞因子,会促进胆红素对细胞的损害)
3 不用茵陈中药,避免增加游离胆红素对细胞的损害

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