类风湿关节炎的早期诊断 _生活经验

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导读：长期以来许多人认为，感染因子可能是启动类风湿关节炎的因素，但目前尚缺乏有力的流行病学证据来支持感染因子在类风湿关节炎发病中的作用。……
流行病学调查表明，类风湿关节炎分布于世界各地，所有种族均可患病，北美和欧洲的调查资料显示，类风湿关节炎的患病率为0.5-1.0% 。我国北京及广东、宁夏和黑龙江省个别地区调查的类风湿关节炎患病率为0.32-0.38% 。一般在经济不发达国家和地区患病率较低。类风湿关节炎可以发生在任何年龄，但是随着年龄的增长其患病率也随之提高，这一变化可能与疾病的感染因子的改变、避孕药物的应用及生长条件的改善有关。如在65岁以上年龄组分男性和女性的患病率分别达到2%和5%，性别与类风湿关节炎的发病也有很大关系。女性患病为男性的2-3倍。
类风湿关节炎的年发病率为每10万成年人中为20-40人，发病因素有以下几方面：
1.遗传：调查表明类风湿关节炎有家族发病倾向。患者一级亲属中患类风湿关节炎的危险性是无关个体的2-4倍。
2.环境因素：长期以来许多人认为，感染因子可能是启动类风湿关节炎的因素，但目前尚缺乏有力的流行病学证据来支持感染因子在类风湿关节炎发病中的作用。
3.其他因素：流行病学调查显示女性患者患类风湿关节炎的机遇是男性的2-3倍，性别因素与类风湿的关系需进一步研究方能明确。
诊断标准：
美国风湿病协会于1987年推出了新的诊断标准，包括七条：
1. 3个或3个以上关节的晨僵至少1h 。
2. 3个或3个以上关节受累。
3. 手关节(腕关节，掌指关节和近端指间关节)受累。
4. 对称的关节炎。
5. 类风湿结节。
6. 血清类风湿因子阳性(滴度大于1：32) 。
7. 手和腕关节的典型X线表现。
新标准对类风湿关节炎诊断的敏感性为91%-94% ，特异性为89%，但这一标准也不是最理想的，对于病程较短，血清类风湿因子阴性，以及病情较轻的患者敏感性较低。个别病例在发病早期容易因其不典型性发生漏、误诊。
鉴别诊断：
1.关节结核：早期关节结核与类风湿关节炎均表现为局部关节肿痛，压痛，功能障碍，而少有红热，全身方面无力，食欲不振，消瘦贫血，部分病人有低热，早期X线片表现软组织肿胀，骨质疏松血沉快等相似的症状和体征，因此很难鉴别，但有以下不同。
⑴年龄：关节结核多发生在11-30岁， RA在40岁以上多见。
⑵性别：结核男女比例均等，RA男：女在1：3以上。结核与RA之比为1：9，因此女性患RA为大多数。
⑶侧别：关节结核多为单发， RA多为对称性。
⑷病变部位：RA有遍及全关节的趋势，而结核早期侵犯关节单一部位。
⑸软组织肿胀压痛，早期结合以关节某一点或某一腔开始，病变局限于一点，肿胀和压痛偏重于某一部分。而RA主要侵犯关节滑膜,其他病变是继发的，因此其肿胀具有全关节性，即普遍性肿胀。
⑹晨僵及胶着现象：此点结核病不明显，而类风湿绝大多数有此现象，成为RA的主要依据之一。
⑺合并关节外病变：结核多合并其他处结核，如肺结核、淋巴结核、其他骨结核等，RA常合并皮肤(皮下结节)、眼部(巩膜炎)、心脏病变。
⑻放射学表现：X光片显示关节结核软组织肿胀阴影及骨质疏松于原灶处较重。早期关节间隙增宽，而RA肿胀以关节为中心，向周围扩展，将脂肪层、肌肉或皮下软组织向外推开，骨质疏松在关节诸骨为普遍性，由于关节软骨面的萎缩、变薄、破坏可引起关节间隙狭窄，于MR上清晰可见。
⑼关节穿刺液：关节结核主黄色、混浊、无粘性，结核菌培养可有结核菌生长，其阳性率为43%;RA关节液为绿色，混浊，内含WBC5000-6000/mm3 ， 75%为中性，关节液中RF比周围血中出现要早，因此关节液中RF检查，具有极其重要的诊断价值。
⑽血中RF测定：RF阳性不一定是RA，而典型的RA其RF阳性率仅为80% ，但RF确是一个有力的支持，而且滴度越高， RA的可能性越大。
⑾血清球蛋白、免疫球蛋白及免疫复合物：其测定数值均可增加，尤其是α2球蛋白，在本病早期因抗原刺激而增加。
⑿关节镜下滑膜形态学改变：结核镜下滑膜为灰白色坏死组织较多;RA镜下表现为紫色杵状滑膜增生，血管翳，白色坏死纤维素并存。
⒀病理活检：典型结核出现郎罕式细胞。RA表现为淋巴、巨嗜细胞灶样聚集。
2.色素绒毛结节滑膜炎
多表现为单一关节肿胀，疼痛，功能受限，一般均有明显外伤史，关节液穿刺为酱油色关节液，关节镜下可见含铁血黄素沉积的滑膜团块。弥漫型色绒炎表现为关节腔内绒毛增生较弥漫，而结节型色绒炎则为局限性包裹滑膜团块。
3.风湿性关节炎
此病多发生在青少年，发病急，伴有高热，局部体征可出现红肿热痛，为游走性，一般有上呼吸道感染史，血液检查抗链“O”滴度增高，抗链球菌治疗后症状较快好转，且不留关节功能障碍，合并症中多侵犯心脏。
4.痛风性关节炎：
【类风湿关节炎的早期诊断】由于嘌呤代谢障碍导致血尿酸增多，尿酸盐沉积在关节内引起关节红肿热痛，多为急性发作，好发关节手掌指关节、膝、踝关节。严重者痛风结石刺激皮肤破溃，长期不愈合，关节镜下可见关节内滑膜增生，充血，有尿酸盐结晶沉积在关节软骨、半月板、滑膜上，有的出现骨质破坏。

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