新生儿血液病变追本溯源 _生活经验

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导读：新生儿血液系统病变有许多原因，包括溶血性贫血、失血性贫血、血红蛋白病、红细胞增多症导致的高粘滞血症等。诊断新生儿血液学疾病是通过从静脉穿刺，或中心静脉插管中采血进行。……
在生后一周内，诊断新生儿血液学疾病是通过从静脉穿刺，或中心静脉插管中采血进行。足跟针刺采血所测得的红细胞压积可能由于血液沉积于皮肤毛细血管而比正常高15% 。
生后动脉血氧分压明显高于胎儿期，结果红细胞生成素产生减少，红细胞产生几乎停止。生后2~3个月内，婴儿的血红蛋白浓度逐渐下降，这一下降由于新生儿红细胞寿命短而又有些加重（90天相对于成人的120天）。这种血红蛋白的正常下降称为婴儿生理性贫血，不需要治疗。当组织氧张力下降到一定程度，红细胞生成素和红细胞的产生开始恢复。
血红蛋白下降的速率和其最低值在早产儿是明显的---早产儿贫血。造成这种情况根本原因是因为早产儿生长速度非常快，他们的血容量增加超过了红细胞容积的减缩；并且对患病早产儿作抽血检查加重了这种下降，这在极度早产儿中最明显。早产儿血红蛋白浓度下降至最低值为生后6周，只是足月儿的一半时间
贫血与早产儿发生的一些常见疾病有关，包括呼吸增快，心率增快，代谢性酸中毒，周期性呼吸，呼吸暂停和体重不增。尽管如此，大量缺乏的是显示对有关何时输血是有益的研究；除了对患心肺疾病的最严重患儿通常以输血来维持他们的血红蛋白浓度外，输血的特别标准尚不能给定。近年来已经显示，情况稳定的早产儿在血红蛋白浓度低至8~10mg/dl时仍然完好，输血的减少使与输血有关的病毒感染的危险减至最小。最近给患贫血的早产儿以红细胞生成素显示可产生正常的骨髓反应，但这一用法仍不属常规治疗。
婴儿生理性贫血或早产儿贫血并不是由缺铁引起的，对铁剂治疗也无反应。但对配方奶喂养的新生儿应补充铁剂。他们应接受在配方奶中补充2mg/（kg 。d）的元素铁；否则早产儿在10~14周时，足月儿在5个月时耗尽其的铁储备。除非他们接受食谱铁补充，否则将发生典型的小细胞低色素缺铁性贫血。
新生儿失血性贫血
围产期大量失血可由于胎盘的异常分离（胎盘早剥），前置胎盘，产伤造成的脐带撕裂，胎盘内脐带呈帆状附着撕裂血管，剖腹产时切入前置胎盘所引起。如果分娩时脐带紧紧缠绕在胎儿颈部或身体，动脉血可从胎儿泵入胎盘，同时由于脐带受阻，妨碍了血液通过脐静脉回流到婴儿；分娩时立即夹住脐带可能造成严重的急性隐性失血（进入胎盘）。
在宫内的胎-母出血可造成严重程度不等的隐性失血。这种出血可能是急性或迁延性，也可能是慢性和反复性的。如果胎儿有对出血的代偿，其红细胞压积的下降会有一段时间（因为血容量再扩张）。急性围产期出血会导致胎儿或新生儿休克，红细胞压积的下降需要经过数小时。对母血的Kleihauer试验阳性可证实胎母出血；当有胎儿红细胞进入母亲血循环后，其抗酸洗脱的特性可为血涂片确定。
慢性胎-胎间的输血可发生在单卵双胎，他们共同的胎盘之间有血管相通。这是宫内（在供血双胎）隐性失血的另一个原因。
症状和体征
如果有围产期大量出血，可发生低容量性休克和严重的产前或产时窒息。婴儿有低血压，极度苍白，脉搏弱或缺如，呼吸无力，对心肺复苏反应差。因为可能还无时间形成红细胞压积下降，出生时红细胞压积的正常并不能排除急性大量失血。相反，有慢性胎-母出血的婴儿，表现苍白并有低红细胞压积，但有良好的脉搏和灌注。
在胎-胎间输血，供者往往小于胎龄和贫血，尿量少导致羊水少；受者显著大且多血，尿量多导致羊水多。
治疗
急性失血伴低容量性休克者，应通过脐静脉导管的立即输全血或袋装红细胞，15ml/kg输注5分~10分钟以上来纠正，可重复输注直到恢复正常循环。如果不能立即输血，可开始输入同样容量的胶体液（5%人体白蛋白或新鲜冷冻血浆）或0 。9%生理盐水支持循环。如果休克持续，应重复给予输血，胶体液或生理盐水。通过脐静脉插管（用X线确定导管头部在膈肌的上方）监测中心静脉，以帮助确定血循环缺失恢复的时间。
在胎-胎之间输血，供血者需交换输血或单纯输血来提高红细胞压积至安全水平，受血者可有红细胞增多症，可能需要用胶体液进行部分交换输血（交换放血）治疗，使红细胞压积降至安全水平（通常＜65%）。
新生儿溶血性贫血
红细胞破坏引起的贫血。
Rh血型不合
Rh血型不合发生在Rh阴性母亲怀有Rh阳性胎儿时。有一些Rh阳性胎儿的红细胞通过胎盘进入母体，诱导母亲发生同种免疫反应并产生特异性抗Rh抗体，部分抗体通过胎盘进入胎儿体内引起溶血。
初次同种免疫反应发生于流产或怀有Rh阳性胎儿的妊娠。同种免疫反应的严重程度随妊娠次数而增加，而且下一个胎儿可能受累更重。尽管也可发生Rh系统中C和E因子的血型不合， Rh血型不合常指存在着抗D组红细胞表面抗原的抗体。
症状和体征
受累最严重的胎儿可在宫内发生极重度贫血伴宫内死亡，或出生时有胎儿水肿，胎儿在分娩前可通过超声检查诊断，显示头皮水肿，心脏扩大，肝肿大，胸水和腹水，也可存在羊水过多。这些新生儿极度苍白，严重的全身水肿，包括胸水和腹水；由于髓外造血而出现肝脾肿大；发生心功能衰竭；由于贫血和早产，在生产和分娩过程中常有缺氧，因而有剖腹产的指征。早产和缺氧，伴随低蛋白血症，可使婴儿发生呼吸窘迫综合征的可能增加，其体征与心功能衰竭难以鉴别。中度受累的新生儿可有贫血，但没有水肿和水肿型胎儿的其他体征。轻度受累的婴儿在出生时可有轻度贫血或没有贫血，受累的婴儿在生后很快发生高胆红素血症，这是因为通过胎盘的Rh（D）抗体的持续溶血作用。
诊断和预防
通过连续羊膜腔穿刺测定羊水（测定450nm处的光密度，并用胎龄纠正）中胆红素值，可评估宫内溶血的严重度。
治疗
出生前宫内脐带穿刺采集胎儿血样（用于测定红细胞压积，血型和直接Coomb试验），给严重受累的胎儿输注袋装红细胞。袋装Rh阴性O型血红细胞同样可通过腹膜内输注，输注前应先用放射线杀死会引起移植物抗宿主反应的淋巴细胞。这一过程应在围产监护室内由超声引导下进行。
分娩时监测胎儿的心率，如果发生胎儿窘迫或严重受累，就有剖腹产的指征。有胎儿水肿，或不伴水肿的严重胎儿有核红细胞增多症的新生儿是危重病例，应在围产监护室内分娩。
出生后对胎儿水肿，应使用部分交换输血给以袋装Rh阴性红细胞治疗贫血。在患儿病情稳定后，用2倍于婴儿血容量的Rh阴性血进行换血（即用2倍于婴儿计算血容量的血，可排除85%的婴儿血液，包括循环中的抗体，致敏红细胞和积聚的胆红素），用地高辛和利尿剂治疗心功能衰竭，碱性液体治疗代谢性酸中毒，有呼吸窘迫者需用呼吸机支持。
所有Rh阴性母亲分娩的新生儿，在生后应立即检查脐血以确定血型，并作直接Coomb试验。如果新生儿为Rh阳性并且直接Coomb试验阳性，必须作红细胞压积和网织红细胞计数，血涂片计数网织红细胞和有核红细胞，脐血中胆红素值。如果脐血红细胞压积＜40%，同时胆红素＞5mg/dl（86μmol/L），提示明显溶血。
如果婴儿的病情稳定，行早期换血可在溶血产生大量胆红素之前，去除致敏红细胞和特异性抗体，避免以后的多次换血。如果溶血特别严重，换血治疗高胆红素血症几乎是肯定需要的。早期但非紧急的提示换血的标准，包括出生时红细胞压积＜40%，网织红细胞＞15%，脐血胆红素浓度＞5mg/dl（86μmol/L）；最有用的信息为连续观察数小时内胆红素升高的速度，如果胆红素上升速度＞1mg/（dl 。h）（17μmol/L/h），婴儿可能需要换血；尽管光疗可减慢胆红素上升的速度而使某些婴儿避免换血。如果没有立即换血的指征，应连续测定血清胆红素浓度和红细胞压积，当胆红素明显上升（见下文新生儿代谢问题和上文早产儿中的高胆红素血症）；或出现明显的贫血时，就有换血的指征。
许多受累的Rh阳性新生儿并不需要换血，但应连续数月观察红细胞压积变化，因为缓慢的进行性溶血可产生严重的贫血。这些婴儿仅需用袋装Rh阴性红细胞单纯输血，而不是换血。
ABO血型不合
在几乎所有ABO血型不合的病例中，母亲血型为O型，新生儿血型为A型或B型，其中抗A致敏更为常见，但抗B致敏常导致更严重的溶血病。尽管胎儿在宫内可发生贫血，但几乎没有严重到会引起胎儿水肿或胎儿宫内死亡。主要的临床问题为生后由进行性溶血而发生严重的高胆红素血症。
实验室检查项目和Rh溶血病的相似，直接Coomb试验常是弱阳性，偶尔是阴性，这并不排除ABO血型不合，如果有符合诊断的其他标准。在婴儿血清中常常发现抗A或抗B抗体（间接Coomb试验阳性），或在婴儿红细胞洗脱液中发现抗体。并且婴儿血中有大量的小球形红细胞和网织红细胞，提示ABO血型不合。ABO血型不合婴儿的监护和治疗原则与Rh血型不合相同。
罕见的血型不合
文献记录有许多罕见的血型不合（如Kell和Duffy）。尽管罕见但可以很严重。与Rh或ABO血型不合一样，由于溶血可导致贫血和高胆红素血症。因为诊断这些血型不合要花费很多的时间，许多人建议在妊娠中常规筛查母亲血中罕见的或不典型的抗体。治疗与Rh溶血病相似，用于部分交换输血的血液不含致敏的抗原。
先天性球形红细胞增多症引起的贫血
患先天性球形红细胞增多症的新生儿常发生严重的高胆红素血症，也可能有贫血。新生儿常无明显的脾肿大。血涂片中可看到球形红细胞，红细胞渗透脆性增加。该病为常染色体显形遗传，但是在许多病例无球形红细胞增多症的家族史。如果早期的高胆红素血症严重，应换血治疗；后期则需行脾切除来控制慢性溶血性贫血。
非球形红细胞溶血性贫血
新生儿偶尔发生继发于红细胞酶缺陷的溶血性贫血，例如丙酮酸激酶缺陷或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷。溶血性贫血婴儿的红细胞有Heinz小体发现，提示这类疾病可以作特殊的酶活性沉淀试验。在新生儿期明确诊断可能是困难的，必须长期观察溶血性贫血的过程。随着婴儿的成长，可以较容易地获得足够的血液量，对特异性红细胞酶的缺陷作出诊断。
感染引起的溶血性贫血
溶血病可发生在许多先天性感染（如弓形虫病，风疹，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒和梅毒感染）和溶血性的细菌感染（如大肠杆菌或β-溶血性链球菌）中。败血症或尿路感染可引起早期或严重的高胆红素血症。
血红蛋白病
显示为化学特性，电泳运动性或其他生理特性改变的血红蛋白分子的遗传学异常。
临床上许多血红蛋白病涉及血红蛋白β-链的异常（如镰状细胞贫血，β-地中海贫血），因为新生儿有大量胎儿型血红蛋白（α-2，γ-2），这类疾病在出生时无明显临床表现，但大多数患儿在生后6个月内逐渐出现异常。然而罕见的α-地中海贫血能导致胎儿水肿，以及使胎儿或新生儿早期死于难治性贫血。现在许多国家已开展常规的新生儿血红蛋白病的筛查。
红细胞增多症导致的高粘滞血症
红细胞压积增高（通常＞70%）导致血粘滞度增高，并引起血液在血管内淤积，肺充血，心脏扩大，并可能形成血管内血栓。
【新生儿血液病变追本溯源】受累的新生儿可表现为多血症，或出现神经系统症状（如惊厥，嗜睡，进食差），或伴有心肺窘迫（如呼吸增快，心率增快，发绀）。中心静脉红细胞压积＞65% ，并有症状的新生儿应接受部分换血，用等量血浆或生理盐水替换等量全血，使红细胞压积降至正常水平。注意：单纯的静脉切开放血术不能单独使用，因为可导致血容量过低和症状恶化。新生儿红细胞增多症与以后的发育迟缓可能有关，但尚未确定。

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