胆囊炎胆结石的病理分析与检查详解 _生活经验

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导读：胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同，通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的。……
胆石症病因：
胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同，通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的，这些因素包括：
1、类脂质代谢障碍：胆汁酸、磷脂含量下降，胆固醇含量增多;
2、胆囊因素,胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀、促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常;
3、其他因素：感染、年龄、性别及生育、肥胖、饮食、血清(高甘油三脂血症)、寄生虫感染等。
胆色素结石发病因素：
高龄、胆汁淤积、肝硬化、各种原因引起的溶血状态、寄生虫等。
胆囊炎病因：
胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。
1.胆汁滞留这是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素，其原因大致可分为两类：
(1)机械性梗阻：一般认为急性胆囊炎患者90%以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，导致胆汁滞留;有作者认为，即使手术或尸检时胆囊内无结石发现，也不能证明在病变早期无结石存在，而可能结石已被排至胆总管。除结石外，胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小，胆囊管本身过于曲折、畸形，或异常血管、周围炎症粘连、蛔虫钻入，以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留。功能性障碍研究证实，胆道肌肉、神经功能紊乱，胆囊的正常排空活动受阻，可造成一时性的胆汁滞留。当腹内脏器有病变时，如胃、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎或肾周围炎等，内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质，引起皮质的功能紊乱，从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛，致使整个胆道系统胆汁滞留。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩，可刺激胆囊黏膜，引起炎性病变，加上细菌感染，即可形成急性胆囊炎。
2.细菌感染引起急性胆囊炎的细菌大约70%为大肠埃希杆菌，其他的有克雷白杆菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、链球菌，还有肺炎球菌等。约50%急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。细菌入侵的路径一般多经胆汁或淋巴管，有时也可以经肠道逆行入胆道或血源性播散。总之，细菌到达胆囊的路径很多。
3.其他原因临床上有少数病例既无胆汁滞留亦无细菌感染而为其他的原因。主要见于创伤和胰液反流。创伤包括外科手术、灼伤等可导致急性胆囊炎。在创伤时，由于疼痛、发热、脱水、情绪紧张等可使胆汁黏稠度增加，排空减慢。此外，当胰、胆管共通管梗阻时，反流胰液中的胰蛋白酶被胆汁激活，与胆汁酸结合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂转为溶血卵磷脂，这两者作用于胆囊壁，产生损害。
急性胆囊炎症状：
1.突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。
2.发冷、发热、纳差、腹胀。
3.10%病人可有轻度黄疸。
4.过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。
5.右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征阳性。30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。
胆囊炎检查：
【实验室检查】
1.白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L 。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。
2.血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25% 。单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L ，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。
3.血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。
【影像学检查】
1.B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为：①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形。②胆囊壁增厚，轮廓模糊;有时多数呈双环状，其厚度大于3mm 。③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点。④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。
2.X线检查近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。
3.CT检查 B超检查有时能替代CT，但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查。CT可显示增厚超过3mm胆囊壁。若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大，胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环。胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿，如胆囊壁或胆囊内显有气泡，提示“气肿性胆囊炎”，这种病人胆囊往往已坏疽，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。
4.静脉胆道造影对难诊断的急性胆囊炎，血清胆红素如果在3mg%(51μmol/L)以内，肝功能无严重损害，可在入院后24h内做静脉胆道造影(病人不需要准备，用30%胆影葡胺20ml) 。如果胆管及胆囊均显影，可以排除急性胆囊炎;仅胆囊延迟显影者，也可排除急性胆囊炎。胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影，可诊断为急性胆囊炎。胆囊胆管均不显影者，其中大多是急性胆囊炎。目前由于超声显像已成为胆系疾病的首选检查方法，口服及静脉胆道造影已很少用。
【胆囊炎胆结石的病理分析与检查详解】5.放射性核素显像静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描，一般在注射后90min内胆囊如无放射性，提示胆囊管不通，大都是急性胆囊炎所致。本法安全可靠，阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。

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