输尿管损伤后的治疗原则 _生活经验

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导读：术后尽一切可能保存伤侧肾脏的正常功能，不宜冒然施行伤侧肾切除术或输尿管断端结扎术。……
对输尿管损伤后的治疗，应设想恢复其连续性和完整性，减少局部发生狭窄影响畅通，并尽一切可能保存患侧的肾脏功能。
1.对输尿管外伤性损伤，则因病因、部位、性质、发现时间及合并损伤等不同，无法制定统一治疗方法，需要视患者具体。情况区别处理。但应注意以下原则：①及时诊断、及时手术：对发现输尿管损伤时间的早晚很重要，因晚期发现者失肾率可增加三倍，如患者全身情况允许，应尽早一次完成手术，晚期修复手术效果常不满意。②彻底清创：对损伤后的输尿管要彻底清创，未完全断裂也应将损伤段全部剪除，直至两段端有出血为止。否则如清创不彻底遗留下缺血失活组织，将导致术后吻合口破裂、早期尿漏、晚斯狭窄。
2.对手术中发现的输尿管损伤或结扎，应立即进行修复或行松解手术，对延期证实的输尿管损伤病例，是否应立即再行手术处理，则各家意见不同，大多不主张立即再行手术·理由是：①在一次大手术之后，再做此手术危险性很大，死亡率可高达40%～50%;②对输尿管损伤的局部情况不了解，很难保证手术成功;③手术后局部有渗血、粘连等，显露较差，有可能造成新的损伤。④手术后必定发生局部组织水肿，再次做修复手术很易失败。⑤损伤后先行暂时性肾造康术，方法简单，也可挽救生命;⑤有时输尿管梗阻是急性成角或附近组织水肿所致，有可能自行缓解。反之，主张立即手术的则认为，借助输尿管插管的指引进行手术，操作并不困难，危险性也不大。笔者认为，对延期证实输尿管损伤的病例，主要取决于患者的一般情况是否允许，如一般情况良好，损伤时间较短，估计组织反应还不明显，且损伤部位靠近膀眈时，可考虑早期手术。否则宣先行暂时性肾造瘦术，待3—6个月后再行修复手术。
3.对于输尿管技结扎或缝扎导致梗阻时，宜行手术松解，若输尿管壁遭受部分切割或穿孔老，可行局部修补术，术后输尿管内置放支架导管或即时行输尿管造瘦术。
4.输尿管完全断裂，于术后早期(24小时以)即发现成倭，此时盆腔炎症不明显，尚可考虑行输尿管端端吻合术或输尿管膀眈吻合术。对输尿管完全断裂缺损范围较小，断端血运良好，局部无感染时，仍可行端端吻合术。如输尿管损伤段较长，脐以下输尿管缺损或不能利用时，可行输尿管膀既瓣成形术;若缺损段过长，可利用输尿管断端与对侧输尿管行端侧吻合术。
5.上段输尿管损伤可行输尿管肾盂吻合术。下段输尿管损伤可行输尿管膀既瓣成形术。中段输尿管损伤范围较长，可行回肠代输尿管术。
6.对回肠代输尿管术、输尿管乙状结肠移植术，输尿管皮肤造口术及自体肾移植术等，也曾被用来治疗输尿管损伤，但这些手术操作较复杂，且并发症多，以尽量避免应用为好。
7.术后尽一切可能保存伤侧肾脏的正常功能，不宜冒然施行伤侧肾切除术或输尿管断端结扎术。
8.关于输尿管修复术是否置放支架管，以及置放的时间问题，各家意见不一。B一ellinge主张输尿管修复后置放支架管，对输尿管重建很有价值，Duggy主张放置支架管，并于术后2、3周拔出，而 Lindsteiner主张 48、72小时拨出，Webb等主张根本不放支架管。反对常规应用或置放时间过长的理由是，因支架管在输尿管内是异物，留在其中易继发感染，久放还可产生异物反应，刺激管壁纤维组织增生，导致术后输尿管狭窄。多数作者意见输尿管修复后，仍以置放支架管较为安全，因支架管不单纯视作暂时性改道尿流，当输尿管壁有部分缺损时，应用支架管后，使修复部位保留足够的内腔，可防术后狭窄。应用支架管还可使输尿管在腹膜后保持适当的顺序和位置以利尿流。至于支架管引起的炎症反应，经 Cordonnier 等的实验证明，这种炎症多位于粘膜下层，是可逆性的，去除支架管后即可消失，5周之内不会引起肌层的纤维增生，他们的结论：支架管放置的时限是3一4周，超过此时限可能造成管壁的永久性损害。笔者认为输尿管修复术应放置支架管，若保留时间过长，极易引起尿路上行性感染，应视损伤及修复情况以尽早拔除为宜。
【输尿管损伤后的治疗原则】9.无论应用何种手术方法所做的修复，在尿外渗区皆应置放外引流，以防木后感染.影响修复处的愈合。

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