医源性输尿管损伤的治疗 _生活经验

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导读：输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。……
医源性输尿管损伤多为盆腔手术时操作不慎所致，如为输尿管离断伤或输尿管部分裂伤，因有管腔存在并有尿液流出而易被术者发现，但如为输尿管被钳夹，结扎或缝扎等。术者往往不易发现，所以延期发现的医源性输尿管损伤以后者多见。损伤常见部位有:子宫动脉下、子宫动脉与阴道壁连接处的远端、漏斗骨盆韧带及阔韧带内。由于手术损伤的范围、程度及缝线的不同，输尿管损伤的表现也不一致，一般以伤侧腰部胀痛为首发症状，接着可出现切口或阴道漏尿，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，如为双侧输尿管损伤或弧立肾输尿管损伤，则可表现为术后无尿。对临床表现为阴道漏尿的患者，首先要鉴别是输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘或者两者同时存在，可行红色胭脂试验和(或)靛胭脂试验进行鉴别对怀疑有输尿管损伤的病例，只要一般情况允许，应首先行IVU检查，确定输尿管损伤的侧别及严重程度，为下一步的治疗方法的选择提供依据。膀胱镜检查对阴道瘘的诊断尤为重要，不仅可直接观察到有无膀胱阴道瘘存在，而且可观察输尿管口充血水肿及排尿情况，因患侧输尿管有梗阻，常无尿液喷出，对判定输尿管损伤的侧别很有帮助。另外，膀胱镜下逆行输尿管插管不仅可以明显输尿管梗阻的部位，如导管放置成功则是保守治疗的主要措施。本组有1例插管成功者，经保守治疗治愈。
【医源性输尿管损伤的治疗】输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。日前对延期发现的输尿管损伤的治疗方法和时机存在争议，有作者建议陈旧性损伤者应先行肾造瘘，待3个月后行手术修复认为此时疤痕组织软化便于手术操作;有人则建立一期手术修复输尿管损伤而不作肾造瘘 ;李庆文等通过对早期手术组和延期手术组的对比分析，认为早期手术修复更有利于肾功能恢复。我们认为对于发现输尿管损伤>48h者，应根据实际情况制订个体化的治疗方案，对于既往无放疗史、患者一般情况好、无明显感染化脓、局部组织炎症反应轻者，可行一期修复术。特别是并发无尿、尿液性腹膜、尿瘘等，可立即解除痛苦，减轻患者的经济负担，减少一些不必要的纠纷;患者一般情况差，有高热、局部炎症反应明显，有化脓性分泌物、尿瘘时间长，有严重休克、曾大量输血者，应先行肾造瘘，3个月后再行修复手术。
由于妇科手术及盆腔肿瘤切除术引起的输尿管损伤多发生于输尿管的下1/3、髂血管下，对这种部位瘘和处理多数应采用输尿管膀胱再吻合及抗返流技术，在较正常的输尿管部位与膀胱粘膜进行输尿管全层3-0肠线吻合，再用1-0丝线间断粘膜外浆肌层缝合加固，减少吻合张力。本组23例中，1例术中及时发现，行输尿管裂口修补、另1例输尿管插管成功未再手术，其余21例均进行输尿管膀胱再吻合，隧道式或粘膜外翻抗反流术，均取得满意的疗效。选择合适病例制定合理的手术方案，术中使用双J管作内支架内引流，加上应用效抗生素及营养疗法，使延期诊断的输尿管损伤期修复更为安全、适宜。

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