急性硬脑膜外血肿的治疗措施


急性硬脑膜外血肿的治疗措施

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导读:典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人,以额颞部和顶颞部最多,这与颞部含有脑膜中动、静脉,又易为骨折所撕破有关 。……
【治疗措施】
急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术 , 排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗 。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好 。死亡率介于10%~25%之间,不同地区或单位悬殊较大 。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身 , 而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致,因此,必须作到早期诊断、及时处理,才能有效地降低死亡率 。
1)手术治疗:通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术 , 便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式 。近年来,由于ct扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功 。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝来不及行影像学诊断及定位,直接送入手术室抢救的病人,先行钻孔探查 , 然后扩大成骨窗清除血肿 。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近,约有60%~70%的硬膜外血肿可被发现 。探得血肿后按需要延长切口,扩大骨扎 , 排出血肿 , 并妥善止血 。若清除血肿后硬脑膜张力仍高,或膨起或呈蓝色时均应切开探查,以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿 。术毕,硬膜外置橡皮引流条 , 分层缝合头皮 。颅骨缺损留待2~3月之后择期修补 。②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例 。根据影像学检查结果 , 行成形骨瓣开颅 。暴露血肿后不必急于挖出血肿,因此,时颅压已得到相当的缓解,为减少出血起见,可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离,多能发现已破裂的硬脑膜动静脉,而予以电凝或缝扎 。待血肿清除后 , 宜用生理盐水冲洗创面,仔细审视有无出血点,并逐一止住,以防术后再出血 。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时,应切开硬膜探查,切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术 。须知,遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一 。术毕,悬吊硬脑膜于骨窗外缘,还纳骨瓣 , 分层缝合头皮,硬膜外置引流24~48小时 。③钻孔穿刺清除硬膜外血肿:适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,为暂时缓解颅内高压,赢得时间,先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿 。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流 。最近,有学者用于急性硬膜外血肿的治疗,做到快速引流血肿抢救病人 。其适应证为病情相对稳定,出血量约30~50ml,经ct检查明确定位,中线移位达0.5cm以上,无继续出血者 。方法则按ct所示血肿最厚处,行锥孔或钻孔,然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管 。排出部分血液后再注入尿激酶 , 或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块,反复数次,留管引流3~6天至ct复查血肿已排尽为度 。
2)非手术治疗:急性硬膜外血肿无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗 , 特别是伴有严重脑原发性损伤及/或继发性脑损害的病人,决不能掉以轻心 。
硬脑膜外血肿的保守治疗:适用于神志清楚、病情平衡;ct检查血肿计量小于40ml , 中线移位不超过1.5cm;无意识恶化、眼底水肿及新病征出现;非颅中窝或颅后窝血肿者 。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下,采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗,如丹参、川芎等,并利用ct作动态监护,以策安全 。
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