红斑狼疮:治疗目标是完全缓解


红斑狼疮:治疗目标是完全缓解

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导读:治疗SLE需引入目标治疗的理念,朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,并且需要严密控制,根据治疗反应和疾病的转归,调整治疗方案,使疾病达到和维持长期缓解 。……
治疗SLE需引入目标治疗的理念,朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,并且需要严密控制,根据治疗反应和疾病的转归,调整治疗方案,使疾病达到和维持长期缓解 。
目标治疗是一种新理念,即疾病一旦确诊 , 就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,即使无法达到完全缓解,也应该尽量控制在低度活动状态,才能够防止疾病对机体的危害 。“目标治疗”需要通过“严密控制”的治疗过程才能实现 。
系统性红斑狼疮(SLE)属于慢性、不可治愈性疾?。?具有循证医学意义的随访研究显示,首次治疗不能达到完全缓解,持续的疾病活动是SLE预后不良的指征 。因此,SLE也需要引入目标治疗的理念 。
制定“严密控制”计划
SLE是一个高度异质性疾病,其目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案,并且在随访中根据患者的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善 。
SLE的“严密控制”计划是根据具体情况 , 确定评估病情和调整治疗的时间 。例如 , 狼疮危象需要随时评估、随时调整;重症住院患者也需要短时间内复查各项临床和实验室指标;出院初期和门诊初始治疗的患者,第1个月通常需要每1~2周复诊评估1次,以后每月复诊评估1次;病情控制在低活动度以后,每3个月复诊评估1次;病情缓解后如果没有症状,可以每3~6个月复诊评估1次 。
评估和调整治疗方案
SLE的目标治疗首先需要对患者的疾病活动度、病情严重度和预后进行临床评估 。研究显示,SLE预后不良的指征包括:肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等 。在狼疮肾炎患者中,病理改变直接影响预后 , 大量蛋白尿(>3. 5 g/24 h)持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征 。我们认为,补体C3非常低(如<0.2 μmol/L)往往提示病情很不稳定,可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象,临床需要警觉 。
治疗SLE需要在对疾病进行评估的基础上,个体化地制定一个诱导治疗的初始方案 。在初始方案实施初期,必须密切监测治疗反应,包括疗效和耐受程度 , 以调整到最适合该患者的药物组合和剂量 。
在随访治疗中根据患者的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着“缓解或低度活动”的目标逐渐改善 , 药物治疗的强度也是随着病情的好转而逐渐降低 。在疾病完全缓解后,有部分患者可以逐渐撤停激素、甚至停药 。但是停药不等于痊愈,停药后仍需要每3~6个月复查1次 。若出现“亚临床型的复发”,可能需要用温和的药物控制 。
诱导缓解的药物选择
激素是治疗SLE的基础药物,但激素的作用主要是抗炎,缓解急性期的炎症 。因此,激素的剂量要根据当时炎症反应的激烈程度而定 。在SLE的治疗中,激素是抗炎药,免疫抑制剂是缓解病情药 。因此SLE的诱导治疗不能过分依靠激素,而应该立足于免疫抑制剂 。
静脉注射环磷酰胺(Ⅳ-CTX)是治疗重症红斑狼疮最有效的药物,不同的剂量密度直接关系到治疗强度和近期副作用(骨髓抑制和感染风险) 。因此,在诱导治疗期间,Ⅳ-CTX通常的给药方法包括:200 mg,隔日1次;400~600 mg,每周1次;400~600 mg,隔周1次(欧洲方案);1000 mg,每月 1次(美国方案)等 。这些方案的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素,充分权衡利弊而确定 。Ⅳ-CTX治疗导致的出血性膀胱炎和膀胱癌在西方国家很常见,而国内非常罕见 。Ⅳ-CTX的远期副作用主要是与年龄和累积剂量相关的性腺毒性 。
吗替麦考酚酯(MMF)治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性,而疗效和感染的风险与Ⅳ-CTX的欧洲方案和美国方案相当 。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤制剂主要用于轻中度SLE,或者作为Ⅳ-CTX的后续治疗 。环孢素A也是治疗SLE起效较快的免疫抑制剂,尤其在减轻狼疮肾炎蛋白尿方面较有优势 , 停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点 , 所以通常需要与甲氨蝶呤或CTX联合使用 。羟氯喹和沙利度胺对治疗SLE的皮肤黏膜损害较有优势 。羟氯喹对日光性皮疹疗效突出,副作用较少,适合于SLE各个阶段的长程治疗 。沙利度胺对SLE的口腔溃疡有特效 , 对盘状红斑也比较有效 。
关注药物的安全性
在实施SLE目标治疗中,严密控制不只是关注疗效,还要关注药物的副作用 。不但要关注诱导治疗初期的骨髓抑制和感染问题,更要关注药物的慢性和远期副作用 , 因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量 。
【红斑狼疮:治疗目标是完全缓解】由于过分依靠激素,SLE的骨质疏松、股骨头坏死、激素体型等比较常见,血管硬化等潜在的副作用被重视 。实际上,在SLE的治疗中,激素主要是发挥抗炎作用 , 诱导缓解要靠免疫抑制剂 。这个理念需要贯彻在SLE的严密控制和调整药物过程中 。

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