肠道病毒71型感染重症病例临床救治指南 _生活经验

【肠道病毒71型感染重症病例临床救治指南】

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导读：肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治建议（2012年版）。……
肠道病毒 71 型（EV71）感染重症病例临床救治建议（2012年版）
手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。
重症病例多由肠道病毒 7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起，多发生于学龄前儿童，病情凶险，病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。
为有效降低肠道病毒（EV71）感染重症病例的死亡率，特制定本建议。
一、临床分期与诊断要点根据发病机制和临床表现，将 EV71 感染分为 5 期。
第1期（手足口出疹期）：诊断要点为：①发热：多为不规则发热，或一过性发热，部分病例可不发热；②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。
第2期（神经系统受累期）：诊断要点为：①病程：多发生在病程 1-5 天内；②发热：可持续高热或反复高热；③出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现，MRI 检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期）：诊断要点为：①病程：多发生在病程 5 天内；②年龄：以 0-3 岁为主；③呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过 30~40 次/min（按年龄）；④循环功能障碍：心率增快（>140-150 次/min，按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）；⑤血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期（心肺功能衰竭期）：诊断要点为：①多发生在病程 5 天内；②呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体； ③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
第5期（恢复期）：诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
二、早期识别重症病例 3 岁以下婴幼儿，病程在 4 天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：
（一）持续高热：体温（腋温）>39℃，常规退热效果不佳；
（二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；
（三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过 30~ 40 次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；
（四）循环功能障碍：心率增快（>140-150 次/min ，按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）；
（五）外周血白细胞计数升高：超过 15×109/L，除外其他感染因素；
（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖>8.3mmol/L 。
三、转入至三级医院PICU指征
（一）重症病例出现以下情况之一者，应及时转入 PICU 救治。1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。3、呼吸急促（40 次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。4、循环障碍：心率过速（160 次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。
（二）转诊注意事项。接诊医师每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救。
四、PICU 的监护与管理
（一） PICU 必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士，配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备，有独立设置的区域。
（二）转入 PICU 的患儿按病危病人进行管理，需要专人特护，强化时间就是生命的意识，关注病情的随时变化。
（三）主管医师必须是儿科医师，与上级医师共同查房会诊确定病情，每日有三级查房或主任查房，每日业务院长巡视。
（四）持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是尿量）。
（五）详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。
（六）根据病情每 1-8 小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1-3 天检测肝肾功能、心肌酶一次。
（七）在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、 MRI 等检查项目。
（八）及时送检病原学标本并确定病原。

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