肠道病毒71型感染危重症病例临床救治指南 _生活经验

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导读：手足口病危重病例的救治指南（2012年版）。早期强化三大措施。……
手足口病危重病例的救治指南（2012年版）
（一）早期强化三大措施。
1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每 4～6 小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至 1~2g/（kg.次），2~4h 1 次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1 次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿 1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：0. 4g/（kg.次），常与利尿剂合用。
2、早期气管插管：（1）气管插管指征：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性罗音；④胸部 X 线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：pH 在 7.25 以下，PaCO2 示过度换气或 CO2 升高，PaO2 降低， BE 负值在 10 以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷；⑦ 面色苍白或紫绀，血压下降。（2）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血症者，可使用高频振荡通气。（3）机械通气调节参数：①目标：维持 PaO2 在 60-80mm Hg 以上，二氧化碳分压（PaCO2）在 35-45 mmHg ，控制肺水肿和肺出血。②有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含 PEEP），PEEP6-1 2 cmH2O，f20-40 次/分，潮气量 6-8 ml/kg 。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加 PEEP 2cmH2O，一般不超过 20cmH2O，注意同时调节 P IP，确保潮气量稳定。③仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度 2 1%-40%，PIP 15-25cmH2O（含 PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量 6-8ml/kg 。④呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定 0. 1-0.3mg/（kg·h），芬太尼 1-4?g/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。（4）撤机指征：①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；② 氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；③意识状态好转；④循环稳定；⑤无其他威胁生命的并发症。（5）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，E CMO）应用：虽然 ECMO 已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗 EV71 感染重症病例的经验很少。当 EV71 感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO 。而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO 。
3、早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水 10-20 ml/kg 快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和 24 小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。
（二）把握三项基本处理。
1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第 3 期和第 4 期可酌情给予糖皮质激素治疗，第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/ （kg·d）氢化可的松 3-5 mg/ ，（kg·d），地塞米松 0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。
2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过 30-40 次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150 次/分（按年龄）。可按照 1.0 g/（kg·d）（连续应用 2 天）应用。第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。
【肠道病毒71型感染危重症病例临床救治指南】3、合理应用血管活性药物：（1）第 3 期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75?g/kg，维持量 0.25-0.7 5?g/（kg·min），一般使用不超过 72 小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20 ?g/（kg·min），或硝普钠 0.5-5?g/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。（2）第 4 期：治疗同第 3 期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15?g /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20?g /kg·min）、肾上腺素（0.05-2?g/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2?g /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以 12-24?g /kg 负荷剂量静注，而后以 0.1?g/kg·min 维持）、血管加压素（每 4 小时静脉缓慢注射 20?g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。
（三）注重对症支持治疗。注重对症支持治疗。1、降温。2、镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。3、保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。4、纠正内环境失衡。

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