肺移植进行时 _生活经验

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导读：尽管肺移植的历史可追溯到50多年前，但直到90年代，肺移植在世界各地才广泛开展起来。我国大陆肺移植起步于1979年，之后经过两次长期停顿，直至近几年才开始快速发展起来。……
【肺移植进行时】尽管肺移植的历史可追溯到50多年前，但直到90年代，肺移植在世界各地才广泛开展起来。目前全世界共完成单、双肺移植约17000多例，且每年以1500例的速度在增长。我国大陆肺移植起步于1979年，之后经过两次长期停顿，直至近几年才开始快速发展起来。近2年，全国至少有18个医院开展了肺移植，已开展单肺移植30多例。肺移植在我国进入了快速发展的阶段，因此笔者认为有必要将近几年积累的一些临床经验整理出来，与大家共同探讨。
供体受体的选择
理想的肺供体是没有吸烟史、胸片清晰、呼吸道清洁、良好的气体交换功能和正常的支气管。由于供体的短缺，当前国外供体的标准已放宽，边缘性供体、活体肺叶供体、劈开全肺分成上下肺叶供体和心脏停跳肺供体均已用于临床。
大部分肺移植受体都采取相同的选择标准。绝对禁忌证包括大于65岁、存在主要的内科疾病、精神异常或不能耐受肺移植。肺移植常应用于4种终末期肺病。
肺间质纤维化典型经过是诊断后功能上和组织学上的迅速恶化，患者在等待肺移植过程中的死亡率较高。因此，确诊后应注意及早提交申请肺移植评估。由于自体肺的通气和灌注有较高的阻力，移植供体有取得通气和灌注的优势，单肺移植的术后可有较高的生存率。双肺移植提供了较多的正常肺组织储备，美国华盛顿B－J医院的经验表明这类病人双肺移植的近期并发证和死亡率都较低。
肺囊性纤维化大部分病人死亡原因是呼衰。由于耐药菌数量的增加，假单胞菌成为其主要的致病原因，而术前假单胞菌感染是肺移植的绝对禁忌症。手术一般均为双肺移植，在美国华盛顿B－J医院手术死亡率小于5％。
慢性阻塞性肺?。–OPD）和α1－抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿是肺移植最常见的适应证，占全部肺移植的39％。首先，在西方肺气肿是十分常见的疾?。黄浯危?病人在等待移植过程中有相对长的生存时间使他们能接受氧疗和参加肺功能恢复计划。从技术上考虑肺气肿受者因胸腔巨大、没有粘连利于肺的切除和植入供肺。
原发性肺高压（PPH）和继发性肺高压单肺移植即可获得长期的理想肺后负荷下降并获得右心功能恢复。由于连续PGE1静脉内给药的进展，作为肺移植适应证的PPH已显著减少，目前肺移植多用于治疗无效或后期治疗失败的病人。
成功的主要障碍
目前国际心肺移植登记中心资料表明肺移植的手术死亡率小于10％；平均三个月的存活率是84％，一年的存活率保持在74％，三年存活率58％，五年存活率47％，十年生存率是24％。值得注意的是COPD的肺移植能取得较好的生存率，一年、三年、五年和十年生存率分别是79．9％、62．4％、46．8％和33．7％。
临床肺移植的进一步发展存在多方面的巨大挑战：供体的短缺、等待中的高死亡率、再灌注损伤、急性排斥、感染和BOS 。
在美国大多数肺移植中心，登记等待肺移植的时间是18～24个月。
最近的资料显示有16％的患者在等待供体过程期间死亡，而肝移植和肾移植分别是12％和7％。供肺最大的保存时间仍是未知的，多伦多肺移植组报告供体肺质量较好时肺冷缺血时间已达到12小时。
在临床上大约15％的肺移植受体会发生严重的缺血再灌注损伤（I/RI）。I/RI以非心源性肺水肿为典型表现，发生于肺移植的12小时内。它是早期死亡和长期ICU的最常见原因。发生I/RI的病人应采用保护性呼吸机支持、积极利尿和吸入NO等。
尽管应用于肺移植免疫抑制的剂量和药物浓度水平均超过了其他的实质性器官移植的水平，经活检证实肺移植后的一年急性排斥反应发生率仍高达80％。急性排斥反应诊断的金标准是多处支气管活检获得的肺实质组织学检测。病理学特征是血管周围淋巴细胞浸润。在移植后2周可常规行纤支镜检查，并在术后1、2、3、6、12个月时复检。
急性排斥反应的治疗应基于病情的严重程度、复发和病人的状态。典型的处理是前三天经静脉给予甲强龙（20mg/kg），以后调整到维持剂量。淋巴细胞单抗（如，ATGAM ， OKT3）治疗可用于复发和顽固性排斥。
在移植后的早期，细菌感染是最常见并且是这期间死亡的主要原因。在成人肺移植中因感染导致死亡的占25％，而活体肺叶移植占53 。4％。巨细胞病毒性（CMV）疾病是最常见的术后感染性并发症。受体CMV阴性而供体CMV阳性的肺移植发生感染的危险性最高，而在受体和供体均为阴性的移植通常见不到。此外还有真菌感染，对所有真菌感染都需要长期持续治疗。
慢性移植体失功是组织学上以细支气管阻塞为特征的临床病理综合征。临床表现为移植后3个月或更长时间排除感染原因出现的进行性严重呼吸困难。临床上急性排斥反应的发病率和CMV肺炎呈正相关，也和细支气管阻塞综合征（BOS）的发展呈正相关。供体年龄增加和缺血时间的增加均和BOS的发展呈正相关。BOS是成人肺移植的主要死亡原因，是免疫介导过程的积累，是由慢性排斥反应引起的。已证实HLA－Ⅰ抗体的存在可预示BOS的进展，进一步的研究发现这一抗体的存在早于BOS的进展，所以有目的的进行早期干预，提高免疫耐受是减轻慢性排斥的最有前景的方法。
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