先天性心脏病介入治疗进展与存在问题 _生活经验

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介人性治疗先心病大致分为两大类：一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄，如主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)等；另一类为利用各种栓子堵闭不应有的缺损，如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管末闭(PDA)等。由于导管介人性治疗先心病所用材料及工艺不断研究与完善，使其目前在国内外临床应用得到进一步的发展。不仅可避免开胸手术的风险及创伤，而且住院时间短，不失为很有前途的非手术治疗方法。
球囊血管成形术
1 主动脉缩窄(COA) 1982年最初报道COA球囊血管成形术以来，此技术不仅应用于原发性COA，还应用于手术后主动脉再狭窄。对未经外科手术的局限性隔膜型COA扩张效果好。扩张的机制为内膜及中层的撕裂，撕裂一般为血管周径的25％，或沿血管长径，或通过直径。撕裂病变一般总是限于梗阻部位本身。如果选择球囊过大，可以撕裂病变上、下方，发生血管破裂及动脉瘤。因此选择球囊的标准为：①比缩窄直径大2．5-3．0倍；②小于缩窄上下的主动脉直径的50％；③尽可能选最细的导管；④球囊长度以2-3cm为宜。
2 肺动脉分支发育不良或狭窄实质上各类型的肺动脉解剖狭窄皆可被成功扩张，一般选择右室收缩压大于2／3左室收缩压，且不合并左向右分流的先心病患儿。选择球囊直径要大于最严重狭窄段3－4倍。并发症可有肺动脉破裂、动脉瘤、栓塞、球囊退至肺动脉时堵塞血流引起低心排等。目前为防止血管成形术后的再狭窄，各种血管支架技术已应用于临床，特别是球囊可扩张的不锈钢网及弹簧样支架，后者装在球囊扩张导管上，而且被充盈的球囊所扩张，在球囊排空后，支架保持其大小及形状；而且用较大的球囊还可以扩张得更大一些。如果发生再狭窄，在此基础上可再次扩张并放置支架，为血管狭窄成形开辟了更为广泛的前景。
球囊瓣膜成形术
1 经皮球囊肺动脉瓣成形(PBPV) 跨肺动脉瓣压≥5．3kPa(40mmHg)为球囊瓣膜扩张的适应证。虽然新生儿及婴儿也可做此手术，但为避免股静脉的损伤，对无症状非青紫的患儿可在2－4岁再行肺动脉瓣膜成形术。如果PS合并其它需手术的先心病应一并手术为宜，肺动脉发育不良(肺动脉瓣环明显小，瓣叶增厚，开放活动度差)者施行PBPV效果差，或不适宜做PBPV 。一般选择球囊要大于瓣环径的20％-40％。为安全起见，重症PS可先选用较小球囊扩张，使严重PS得到初步改善，随后再以足够大的球囊进行扩张。还可选用双球囊扩张。
2 经皮球囊主动脉成形(PBAV) Keane等介绍当主动脉瓣峰值收缩压大于6．7kPa(50mmHg)且心排血量正常时，没有轻度以上的主动脉瓣关闭不全(A1) ，作为球囊瓣膜成形术的指征。如果有明显的AI、主动脉瓣发育不良、主动脉瓣二叶瓣或有明显主动脉瓣钙化者PBAV效果差。一般球囊的选择宜小于主动脉瓣环径1-2mm 。由于PBAV是在体动脉及左心室内操作，并发症较多，包括死亡、AI及股动脉血栓或损伤。并发症的发生率与儿童年龄、扩张球囊大?。昊反笮〉谋壤喙?。为避免AI的产生，有时宁肯留一些压差。患儿最终可能还要接受换瓣或Ross手术。因而PBAV只是一种姑息性治疗。
经导管堵塞及关闭术
1 PDA关闭术介入性治疗PDA是最早应用于临床的，主要包括最早的Porstmann栓塞法及后来的Rashkind双面伞法、Sideris纽扣法、Cook及PFM弹簧圈法。由于上述几种方法有些需要较粗的动脉鞘，对动脉损伤大，使小年龄患儿的应用受到限制。有些操作困难、并发症多、适用范围窄。
目前在临床应用最广泛且操作简单的是Amplatzert蘑菇伞法。Amplatzer未闭动脉导管闭合器是一种可自膨胀的蘑菇型、由镍钛记忆合金丝编织而成的装置。一个2mm宽的裙边固定于动脉导管的主动脉端开口，闭合器内三片聚酪纤维片产生的血栓可关闭动脉导管的分流。适用于体重拿4kg≥PDA患儿。一般根据PDA最窄处直径(肺动脉端径)选择堵闭器，至少要大于PDA最窄处直径的2mm 。根据我们的经验，在成人及较大儿童大于2-3mm即可，小婴幼儿一定要≥4mm 。年龄越小PDA弹性越好，越要选择稍大一点儿的伞，但还要考虑到主动脉端大?。?使主动脉端的伞尽量在PDA漏斗内，不要突出至主动脉内造成动脉狭窄。
2 ASD关闭术导管介入性关闭A5D自20世纪70年代初临床报告以来，闭合器装置亦在不断改进。目前应用较广泛的是Amplatzer方法。Amplatzer间隔堵闭器是一种可自膨胀镍钛记忆合金丝编织的双盘结构。两个盘之间以一短的腰连接，盘及腰的结构内均有涤纶布充填且被缝合，腰部结构可使房间隔缺损口成形为圆形，以利于堵闭器关闭ASD 。主要适用于II型ASD，直径≤30mm 。ASD的外缘距冠状动脉窦、房室瓣环和右上肺静脉≥5mm 。
应用Amplatzer方法堵闭ASD 时，首先经胸超声心动图确定ASD诊断，再经食管超声心动图(TTE)了解ASD形态、部位、直径、数量，测量其与周围组织的关系，超声心动描记在术前、术中及术后均起着重要作用。术中还要通过球囊测ASD直径（BSD）。一般选择堵闭器的直径要大于BSD 2mm左右，如果与主动脉根部之间无房间隔缘则应大4－5mm 。TTE及BSD所测ASD径之间有良好的相关性。大多数患儿可根据TTE测值推算出BSD，由于个体差异较大，术中球囊测量最好不要省略。
3 VSD关闭术随着PDA及ASD导管介入性治疗的研究与发展，VSD的关闭术也开始由实验室过渡到临床N41 。20世纪90年代Sideris可调式纽扣装置用于关闭肌部及膜部室缺，但因其操作时间长、并发症多、容易损伤主动脉瓣而未被临床广泛应用。Amplatzer双面碟闭合器已安全用于临床关闭肌部VSD 。。
【先天性心脏病介入治疗进展与存在问题】导管介入性治疗先心病已在全国有条件的医院陆续开展起来，部分代替了开胸手术，但还不能完全替代外科手术，要以更科学的实事求是的态度严格把握适应证。

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