肠梗阻256例临床分析 _生活经验

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肠梗阻病因复杂，病情多变，是临床常见急腹症之一。本文就我院5年来收治的256例病例，就其病因、诊断和治疗进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
男150例，女106例，年龄6月～81岁，平均47.6岁。5岁以下32例，50岁以上93例。粘连性肠梗阻平均年龄39.2岁，肿瘤性肠梗阻平均年龄53岁。
1.2 梗阻病因
病因明确的有244例，占95.3%，不明12例，占4.7% 。病因明确者中，机械性肠梗阻232例，占95.1% ，麻痹性肠梗阻9例，占3.7%，血运障碍性肠梗阻3例，占1.2% 。机械性肠梗阻中，占前5位的病因分别为粘连性、肿瘤性、肠套叠、嵌顿疝、肠扭转。
1.3 症状与体征
症状主要有腹痛86.3%，腹胀69%，恶心81%，呕吐52%，停止排气59%，停止排便34%，血便9.2% 。腹部体征压痛78%，高调肠鸣音58%，肌紧张32% 。210例行腹部透视，78%见气液平面，49%肠腔扩张。96例行钡灌肠检查，阳性率45.8%，其中，肠套叠20例，大肠癌24例。
1.4 治疗
治愈248例，死亡8例，死亡率3.1% 。非手术治疗147例，5例死亡。手术治疗109例，死亡3例，5例发生术后并发症（切口感染4例，切口裂开1例）。
2 讨论
2.1 肠梗阻病因
近年来，国内外大量文献报道，肠梗阻前两位病因分别是粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻［1］。本组分别169例（66%）， 26例（10.1%），与之一致。在粘连性肠梗阻中，腹部手术后所致粘连性肠梗阻约占80%～90% ，本组中为84.3% 。其中以阑尾切除术、盆腔手术而致粘连性肠梗阻多见，其次才是腹腔炎症而致的粘连梗阻。有大宗病例报道，结核性炎症占炎症后粘连性肠梗阻的首位，这应在临床上引起注意［1］。
2.2 肠梗阻的诊断
典型的肠梗阻具有阵发性腹部绞痛、呕吐、腹胀、肠型、肠鸣音亢进等表现，诊断一般并不困难［2］。但有时不具备这些典型表现，临床上要注意鉴别。尤其是单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别是非常重要的，因为两者在预后和处理方式上有所不同。临床上，通过X线片中的“假肿瘤征”、“咖啡豆征”等诊断绞窄性肠梗阻有一定的困难，还需要在临床上密切观察腹部体征及生命体征变化，必要时果断行剖腹探查。本组中肿瘤性肠梗阻占第2位，肿瘤性肠梗阻的平均年龄比粘连性肠梗阻的平均年龄大13.8岁。其发病多在老年，呕吐、停止排气排便发生率低，并常有便血，腹部包块，甚至贫血、乏力等全身症状。钡灌肠和结肠镜对于慢性低位肠梗阻有重要诊断价值。肠套叠多发生于婴幼儿，一般发病急骤，有阵发性腹痛、哭闹、呕吐、腹部包块和血便。本组中， 5岁以下肠梗阻32例，20例为肠套叠。这提示我们，凡是婴幼儿若出现上述症状，应首先考虑肠套叠。可行钡灌肠检查，既可诊断又可治疗。本组20例，均经钡灌肠证实，且加压复位9例， 11例转为手术。
2.3 肠梗阻治疗
本组中199例行非手术治疗，缓解142例，约为73.9% ， 52例中转手术，死亡5例，为恶性肿瘤晚期所致死亡。缓解病例多为粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和粪石性肠梗阻。缓解时间最短21h ，最长24天，平均9.8天，其中2例为术后早期机械性肠梗阻。我们采用四磨汤和石蜡油交替自胃管注入，夹闭胃管1h再行放开，取得了较好的效果。粘连性肠梗阻由于手术可造成再次粘连，应尽量采取非手术治疗，尤其对于术后早期机械性肠梗阻，多为纤维素性粘连所引起，容易被吸收，且很少引起肠绞窄，因此一般采用非手术治疗。结核性腹膜炎引起粘连性肠梗阻粘连多较广泛，分离困难且有造成肠瘘的可能，且发生绞窄也较少见，因此多倾向于采取非手术治疗。但如经非手术治疗无效或怀疑有肠绞窄可能时，应立即手术探查。
手术组109例，死亡3例，其中小肠扭转2例、血运障碍性肠梗阻1例。小肠扭转术前确诊困难，且病死率较高。朱代华总结83例病人［3］，术前确诊小肠扭转的仅为14.5% ， 16%诊为绞窄性肠梗阻，而其余均误诊，在手术中才得以确诊。小肠扭转具有起病急骤，一开始即为脐周持续性疼痛伴频繁呕吐、腹胀轻的特点，若同时出现腹部局限性膨隆或腰骶部放射性疼痛或腹部压痛性肿块，即应高度怀疑小肠扭转。手术应抢在腹膜刺激征、消化道出血、移动性浊音、肠鸣音消失等肠坏死征象出现以前。必要时剖腹探查，以降低肠坏死率和病死率。
肠梗阻病死率为5%～10% ［1］，本组为3.1% 。恶性肿瘤晚期致梗阻、恶病质及梗阻时间过长、肠管坏死等引起的中毒性休克是肠梗阻死亡的重要原因。
参考文献
1 唐·苏雅拉图，张连阳.肠梗阻599例临床分析.中国实用外科杂志，2002，22（8）:492.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992 ， 1144.
【肠梗阻256例临床分析】3 朱代华，张兴明.成人小肠扭转早期诊断的探讨.中国实用外科杂志， 2000，20（4）:229.

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