如何书写一份入院记录 _知识分享

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在我们去医院就诊的过程中,医务人员会对我们的信息进行采集然后书写一份入院记录,那么一份完整的入院记录应当包括哪些部分呢？
方法/步骤1首先是患者的一般项目,包括姓名、职业、年龄、婚姻状况、出生地、现住址等信息,病史陈述者及可靠程度,入院时间及记录时间。
2其次是主诉,即患者此次就诊最主要的症状或体征及持续的时间,语言简练,最多不超过20个字。
3【如何书写一份入院记录】现病史,围绕主诉展开的描述,应当按着班次疾病的发生及发展展开描述,现病史是住院病历书写的重点。
4还有就既往史和个人史及婚姻史,女性患者还应当涉及到月经史等信息
5体格检查主要应当涉及各个系统的回顾、有无异常
6专科情况,主要记录与本专科有关的体征
7辅助检查应当按检查的时间顺序记录,包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。

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