儿童斜视手术的临床分析 _生活经验

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导读：儿童斜视的发病原因很多，无论什么原因只要能尽早使患儿的双眼视觉得到正常发育，并建立和维护正常立体视觉功能，这才是我们早期手术的根本目的。……
目的对儿童斜视进行分析，提出儿童斜视早期手术的必要性及手术时机的选择。
方法对248例儿童斜视的手术年龄，适应证，手术方法及手术量的估计进行分析。对调节性内斜视根据AC/A(调节性集合和调节的比率)比值、融合力的大小及戴全矫远视镜后出现的内斜度数来确定手术方法；间歇性外斜视和恒定性外斜视,根
据外斜视的三种类型选择手术方法。并对其效果做出评定。结果在随访观察中，Ⅰ级治愈171例，占68.95%，其中内斜视63例(包括部分调节性内斜视)，外斜视53例，A-V征18例，麻痹性29例，上斜视8例。Ⅱ级良好53例，占21.37% 。Ⅲ级差24例，占9.68% 。总有效率90.32% 。
结论儿童斜视应当尽早手术矫正，这不仅有助于儿童立体视觉的恢复，而且还可防止弱视的发生。建立和维护正常立体视功能是儿童斜视早期手术的根本目的。
儿童斜视在临床上较为多见，尤其是内斜视,除屈光矫正外，手术时机非常重要。在儿童期手术,不仅能达到美容的目的,而且还很有可能达到功能治愈。为使儿童斜视尽早得到纠正,早期恢复立体视觉及双眼单视,我院眼肌科自1999年以来对16岁以下的248例儿童斜视进行了住院手术治疗,并取得了良好效果。现报告如下：
1临床资料
本文儿童斜视248例，男性132例,女性116例，年龄3~16岁，平均7.25岁。共同性内斜视92例，其中部分调节性内斜视43例,共同性外斜视78例，其中间歇性外斜视32例，先天性麻痹性斜视42例(包括下斜肌亢进32例)，A-V征24例，上斜视12
例。248例斜视儿童术前达不到正常视力者均用1%阿托品眼药水散瞳验光，凡有屈光不正及弱视者先配戴全矫眼镜和弱视训练3~6个月后仍存在一定斜视度可进行手术矫正。术前采用同视机检查双眼视功能，测定AC/A比值的大小及视网膜对应情况，三棱镜加遮盖测出裸眼及戴镜注视33 cm和6 m时的斜视角。
2手术方法
对10岁以下的儿童我们采取全麻下手术，对能够合作及11岁以上的儿童均采用局麻。角膜缘梯形切口，距角膜缘1 mm平行切开球结膜约4~5mm ，然后由此切开的两端向穹隆部切开球结膜，分离球结膜下组织及筋膜，将结膜瓣掀开，充分暴露肌肉，应保留肌鞘完整，这样视野开阔，操作方便。
对部分调节性内斜视，经戴镜3~6个月后检查仍有12Δ以上者均作为手术对象，手术原则是根据AC/A比值，融合力大小及内斜度的多少来决定手术。但手术必须是在戴全矫远视镜下测量出的内斜度数，如AC/A比值高、融合力低行双眼内直肌后徒术，相反行双眼外直肌缩短术。单眼内斜视，行斜视眼的内直肌后徒术、外直肌缩短术。对内斜视度数较大者，因考虑辐辏功能，所以除做双眼内直肌后徒5~6 mm外，主要采取外直肌缩短加前徒的联合手术。一般可矫正70Δ~90Δ度数。
对间歇性外斜视和恒定性外斜视，根据外斜视三种类型(外展过强型、集合不足型和基本型)选择手术方式。外展过强型行双眼外直肌后徒，不足部分行内直肌缩短。集合不足型行双眼内直肌缩短，不足部分行外直肌后徒.基本型一般以单眼非对称性手术为主。
A-V征斜视，在矫正水平斜视的同时，将双眼内、外直肌垂直移位，内直肌向A征V征的闭口端移位，外直肌向A征或V征的开口端移位。上下移位根据A-V征大小决定，一般5 mm~10 mm即可。
对先天性上斜肌麻痹以矫正代偿头位为目的，如果下斜肌功能亢进者做下斜肌减弱术。外直肌麻痹做内直肌后徒，外直肌与上下肌联扎术。上斜视则采用上直肌后徒，如果一条直肌后徒矫正不足，再做直接对抗肌的加强术。
3结果
为确定手术效果，笔者对248例儿童斜视术后进行了1~8 a的追踪观察。
3.1疗效评定标准以一次手术(1~2条肌肉)的结果作为手术效果评定标准，分三级，Ⅰ级治愈，即术后正位或仍有<5°斜视;Ⅱ级良好，即术后残余斜视6°~10°;Ⅲ级差，即术后残余斜视>10°(包括过矫斜视度) 。

4讨论
斜视不仅能引起弱视，而且对立体视的建立影响很大[2] 。所以手术时机非常关键，早期手术不仅能改善外观，而且通过训练能获得新的立体视及双眼视觉。
4.1关于手术适应证我们认为先天性斜视或先天性麻痹性斜视应当尽早手术矫正，这将有助于儿童立体视觉的恢复，如不能早期矫正眼位，将会对立体视觉的发育造成难以恢复的损害，对调节性内斜视或部分调节性内斜视，应先配戴全矫眼镜，对戴镜后斜视度不稳定的患儿要等待和观察，待其斜视度稳定后再行手术。手术应做戴镜下测的斜视度数，对间歇性外斜视和双眼视功能不好或有异常视网膜对应者应尽早做手术矫正。
4.2手术年龄我们认为手术年龄不能做硬性规定，只要符合手术条件，就应及早手术治疗，但是对年龄较小的患儿往往不能很好地配合术前术后检查，所以有时检查结果不一定完全可靠，应反复检查。
【儿童斜视手术的临床分析】4.3手术设计和手术量的估计全麻手术时，由于病人完全处于麻醉状态，无法进行合作，术中观察眼位较为困难，而且检查结果也不准确。为此，我们除术前仔细测量斜度外，更重要还要在全麻后尚未开始手术时再次仔细观察眼位并测量斜度，然后用麻后斜度减去麻前斜度，二者之差应是术毕时的眼位。即麻后斜度-麻前斜度=术毕眼位。我们的手术方式，对水平斜视均采用双眼同名肌等量后徒手术，如有矫正不足者可再做缩短术。我们的体会是一般在50Δ左右的水平斜视，通过双眼同名肌等量后徒术，眼位基本可以得到矫正。对麻痹性斜视根据情况可分两次手术，对下斜肌亢进者，先做下斜肌部分切除术，矫正不足时，两周后再做对侧眼下直肌后徒术。对外直肌麻痹者同样先做内直肌后徒，两周后再做上、下直肌与外直肌连扎术。手术量的估计，由于儿童斜视手术受各种因素的影响，所以手术量不能同单纯的公式来计算，要考虑到各种因素。我们是根据斜视度的大小程度，肌肉的宽度、厚度、肌肉的附着点及肌肉本身的张力和在手术台上观察到的眼位等来决定和调整手术量。一般采用<30°者用常规量徒后1 mm与切除1 mm以矫正4°~ 5°的方法来矫正，超过30°以上者先做斜视眼手术后，残余角分配给另一眼即可，A~V征斜视在矫正水平斜视的同时将双眼内、外直肌垂直移位，一般在5 mm~10 mm左右即可。儿童斜视的发病原因很多，无论什么原因只要能尽早使患儿的双眼视觉得到正常发育，并建立和维护正常立体视觉功能，这才是我们早期手术的根本目的。

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