
文章插图
导读:真菌性角膜溃疡于1878年首先由Leber报导 。以往由于发病率不高 , 文献上较少提及 。50年代以后 , 国面值外报导逐渐增加 。近10年来,本病在我国亦有明显的增多趋势 。事实上,在那些用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中,有些就可能是真菌性的,值得重视 。……
随着抗生素和皮质激素的广泛应用 , 真菌性角膜炎发病率有逐年增多趋势 。目前尚无理想的广谱抗真菌特效药物,角膜移植术被认为是目前治疗真菌性角膜溃疡,挽救眼球的最佳方法,但我国因多种原因 , 角膜来源缺乏,基层医院更无此条件 。
1资料与方法
1.1临床资料
病例选择:本组46例患者均为我院门诊或住院患者,其中男27例 , 女19例;均为单眼发病;农民37例,城市人口9例;有明显外伤、异物史者29例,单纯疱疹性角膜炎合并真菌感染者6例,原因不明者11例 。在我院首诊即确诊为真菌性角膜炎者14例,外院转来23例,我院按单纯疱疹性角膜炎或细菌性角膜炎治疗无效 , 经实验室刮片检查有真菌菌丝者9例 。病程最短12天 , 最长73天,平均26天 。
眼部情况:右眼25例,左眼21例 。患者视力0.2以上者3例,余均在0.1以下 。溃疡多不规则,呈白色或乳白色、黄白色,表面干燥,多有“牙膏”苔垢样外观及卫星灶、分界沟、角膜内皮皱褶 。部分病例出现免疫环外观,其中角膜穿孔者6例,均为外地转来病人 。本组病例在结合病史及上述真菌性角膜炎体征作出初步诊断后,均再作刮片检查(墨汁—氢氧化钾湿片法)发现真菌菌丝作为诊断依据 , 46例均查到真菌丝 。本组病例未作真菌培养 。角膜溃疡直径3mm~6mm者35只眼,6.5mm以上者11只眼 。25只眼溃疡深度在1/2角膜厚度以内 。21只眼溃疡深度超过1/2角膜厚度,角膜穿孔者6只眼,21只眼伴有前房积脓 。
1.2治疗方法
1.2.1浅层角膜溃疡:确诊后立即抗真菌治疗 。①先切除角膜坏死组织及少许病变基质组织 。②5%碘酊烧灼,隔日1次 。③1%酮康唑眼液、0.1%利福平眼液点眼,每日各10次;复方咪唑粉撒布 , 每日4次 。抗真菌滴眼液及粉剂均由河南省眼科研究所配制提供 。④选择里素劳抗真菌药物等内服 。⑤辅助治疗:同时服用多种维生素及消炎痛,局部散瞳、合并单纯疱疹病毒或细菌感染者加用抗病毒或抗生素眼液 。
1.2.2深层溃疡伴有前房积脓者加用0.01%氟康唑溶液冲洗前房 。
1.2.3经上述治疗1周无明显好转者行球结膜覆盖术 。
1.2.4中药治疗:本病属“凝脂翳”或“黄液上冲”范畴〔3〕 。如病之初起,角膜溃疡并伴前房积脓,混合充血严重 。患者溲黄便结,口苦,舌质红苔黄,脉弦数者 , 为肝胆火炽,火热上炎 。用龙胆泻肝汤或四顺清凉饮子加减 。如病情日久,缠绵不愈者,舌苔厚腻而白,脉濡数者,则应扶正化湿清热 。用三仁汤选加黄芪、党参、金银花、黄芩、双皮等 。
2结果
2.1疗效标准
治愈;角膜溃疡愈合,荧光素染色阴性,前房积脓消失,后弹力层皱褶及水肿消失,视力明显提高 。好转:角膜溃疡部分愈合,前房积脓减少或消失,视力有所提高 。无效:病灶无变化,各种症状无改善或加重 。
2.2结果分析
本组46例患者治愈39例,占84.78%;好转4例,占8.70%;有效率93.48% 。无效3例,占6.52%,其中转外院作角膜移植1例,在我院行眼球摘除2例 。治愈的39例中,疗程最短12天 , 最长32天,平均18天 。
3讨论
本病大部分有角膜外伤史,对此类患者,应用广谱抗生素无效时,应想到真菌感染之可能 。首诊为病毒性角膜炎 , 经长期治疗不愈且病情发展有前房积脓者,应考虑到混合真菌感染 。
本病的治疗要首先清除角膜表面的溃疡坏死组织,然后用5%碘酊烧灼,隔日1次,一般3~5次 。
【综合治疗真菌性角膜溃疡】病灶切除联合结膜覆盖,不仅能清除病灶,还增加了局部血液供应,为病灶的修复提供了营养,本组46例中,有12例局部及全身联合用药后疗效不明显,加用结膜覆盖后有10例溃疡愈合,其中包括角膜已穿孔的6例中有4例治愈 。这说明结膜覆盖术对病灶的修复起到重要作用 。对重症病行前房穿刺,0.01%氟康唑冲洗前房,不但能清除前房积脓,而且提高了外用药物的眼内有效浓度,真菌性角膜溃疡,初起多为肝胆实热之症,龙胆泻肝汤为清泻肝胆名方 , 加生石膏清胃降火;蒲公英清热解毒 。若角膜溃疡面积深大,前房积脓多,则为脏腑热毒炽盛,治应泻火解毒 。四顺清凉饮子为前人治疗凝脂翳的主方,方中龙胆草、柴胡清肝胆之火;黄芩、桑白皮清肺火;黄连清心火;生地、赤芍清血热;辅当归、川芎行气活血;羌活、防风、木贼祛风退翳:再用车前子清利小便、枳壳、大黄通利大便,使邪热火毒从二便排出 。《目经大成》认为二便闭塞是凝脂翳候之征,故用此釜底抽薪,上病下治之法,腑实便燥、邪毒炽盛者,临症可选用芒硝、牡丹皮、金银花、蒲公英、野菊花等 。上述泻下药及清热药皆寒凉、应中病即止,以免损伤正气,临床应辨证施治 。如病程日久,缠绵不愈,病情反复,多为湿热蕴积,为正虚邪留之虚实夹杂症候,治当除湿清解余热 。热邪清 , 湿邪化,宜改用退翳明目之剂 。
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