重症急性胰腺炎合并腹膜后脓肿的治疗 _生活经验

文章插图
导读：腹膜后感染与脓肿（RetroperitonealInfectionandAbscessr），较为少见，常见的病原体是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、产气杆菌及链球菌。偶有厌氧菌、结核杆菌、布氏杆菌、放线菌及阿米巴等引起。腹膜外间隙对细菌感染的反应性小，查体不易发现，诊断较为困难。……
自1998 年以来，应用CT 引导经皮穿刺置管引流(Percataneous abcess drainage ; PAD) 治疗6 例重症急性胰腺炎(SAP) 合并腹膜后脓肿及积液，取得了满意的疗效，有关SAP 合并腹膜后脓肿及术中继发腹膜后脓肿应用CT 引导PAD 治疗的文献少见。
1 临床资料
【重症急性胰腺炎合并腹膜后脓肿的治疗】111 一般资料本组病例中，男4 例，女2 例。年龄30～51 岁。其中3 例为术后并发腹膜后脓肿， 2 例为未行手术伴发的腹膜后脓肿， 1 例为腹膜后间隙积液。临床症状为:①体温持续升高，加强抗感染不能控制; ②左上腹压痛，腰背部剧痛; ③肠麻痹持续存在; ④CT及B 超提示:急性出血坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿或腹膜后间隙积液。
112 方法治疗时用CT 作导向设备，患者取仰卧位或右侧卧位，先行CT扫描确定最佳穿刺点，穿刺方向及进针深度，用龙胆紫标记穿刺点。常规消毒，铺巾，局麻后用尖刀片切开皮015cm，选用8F 带侧孔的猪尾巴套管针，将穿刺针经穿刺点刺入脓腔或腹膜后间隙(左肾旁前间隙) ，CT 扫描如见穿刺针在预定位置，则拔出针芯继续推进导管，用针管抽吸脓液及坏死液，直至不能抽出为止，然后用甲硝唑冲洗，待冲洗液清亮后，用丝线固定引流管，接无菌引流袋，准确记录引流量。术后每天用抗生素加生理盐水冲洗1～2 次，当B 超或CT复查显示脓腔闭合消失时，可拔出引流管。
113 结果本组病例采用该方法治疗全部治愈，未发生与穿刺相关的并发症，引流7～20 天，平均15 天，出院后1～3个月复查B 超及CT未发现残余感染。
2 讨论
SAP 合并腹膜后脓肿及腹膜后间隙积液临床诊断并不困难，多数患者具有典型的临床表现及CT 特征。有人认为SAP 继发感染，脓肿形成者不行手术，死亡率几乎达100 % ，因此它是手术的绝对适应症。
本文资料表明SAP 早期手术彻底清除坏死组织是困难的，而且创伤大、出血多、术后短期内病情并没有得到改善，甚至加重。Bradleg 认为清除无感染的坏死性胰腺组织对器官衰竭，或改善临床症状是无补的，有时甚至会造成部分无菌性胰腺继发感染。
作者认为术后继发感染、脓肿形成又是与前次手术经腹前壁引流不善有关。Banson报道的经传统的腹前壁引流术后，脓肿形成的35 例病人中，有27 例(77 %) 的脓肿位于腹膜后间隙。Saxon[3 ]的20 例病人中于此间隙的有14 例(70 %)。本文中5 例脓肿有4 例位于腹膜后间隙，占80 % 。脓肿好发于腹膜后间隙的原因，可能因为该间隙位置低，前方有腹腔脏器掩盖，经腹前壁引流常不能引出此间隙内积聚的液体和坏死组织而告失败。
所以本文遵循引流的基本原则是:选择低位、捷经引流。我们采用了经后上腰腹膜后CT引导下PAD 的介入治疗方法，结合全身抗生素的应用，TPN 营养支持，取得了满意的治疗效果。5 例脓肿、1 例肾旁管间隙积液均治愈，说明治疗SAP 并发的腹膜后脓肿及术后腹膜后脓肿及肾旁前间隙积液采用PAD 而非手术引流治疗是可行的。
虽然CT引导下置管引流与手术引流相比有对组织创伤小、失血量小、仅用局麻等诸多优点，大部分脓肿都可以施行置管引流，但其治疗效果与脓肿及其并发灶的性持有关，单发、单房、脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底，可用反复冲洗来弥补。初步看来，CT引导的PAD是手术引流治疗SAP 并发的腹膜后脓肿及术后腹膜后脓肿及腹膜后间隙的一种有效的辅助治疗方法，值得积累经验并推广应用。

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