听神经瘤的外科治疗 _生活经验

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导读：听神经鞘瘤(Acousticneurinoma)占颅内肿瘤的7．79％～10．64％，占颅内神经鞘瘤的93．1％，占桥小脑角肿瘤的72．2％，发病年龄多在30～60岁，20岁以下者少见。女略多于男。绝大多数为单侧，双侧者多为神经纤维瘤病。……
理想的听神经瘤治疗是有效的局部控制和减少或不发生与治疗相关的并发症。听神经瘤的显微外科手术需要很高的技巧，有一个听神经瘤显微外科的学习曲线，同样条件下，经验越少的外科医生，失败率越高。其中术中保存面神经功能是听神经瘤手术最为关键的内容。文献报道，听神经瘤手术面神经功能保留率与术者的手术数量有关，手术数量超过50 例者明显高于手术数量少于50 例者。目前，一个成熟的听神经瘤手术医生组应包括富有耳显微技术和侧颅底或耳神经外科经验的医生及助手，经验丰富的麻醉师，与术者有良好交流的进行术中面、听神经监测的医生，具有脑外和耳神经外科经验的器械护士等。医护人员各司其职及良好的沟通和交流是手术成功的重要保证。
1 手术入路
手术入路有乙状窦后入路、中颅窝入路和迷路入路3种方式。手术治疗最大的弊端就是术后并发症。此三种不同的手术入路，各有其优势、弱势。手术入路选择主要依据肿瘤大小、术前听力水平(同侧和对侧耳)以及保全听力和面神经功能的角度出发择用，当然患者年龄及全身健康条件也是主要的决定因素。TL 入路：一般为纯音测听言语平均听阈低于50dB HL，无听力保留价值者;经RS 入路：纯音测听言语平均听阈不低于50 dB HL，有可能保留听力;MF入路：肿瘤仅限于内听道内或内听道外且直径小于10m m 者。
【听神经瘤的外科治疗】1.1 乙状窦后入路
术野清晰，适宜于大、中、小型肿瘤的切除，可保全面神经并可尝试听力保留。特别适合瘤体直径小于20 mm、要进行听力保护尝试的听神经瘤切除。以往对RS 入路的评价是内听道处易残留肿瘤不利于全切，面神经多位于术野中的肿瘤下方而不利于直视下保护，而目前显微技术、术中监测和耳内镜技术的应用已弥补了这一不足。术者仅需磨除内听道后壁3 mm就能窥清内听道全貌，清除残留肿瘤组织，并能避免迷路动脉和内耳损伤，从而保护听力;术中面神经实时监测技术的应用，使术者能实时了解面神经的走行及与肿瘤的关系，最大限度地保留面神经及其功能。因此，乙状窦后入路在强调面听功能保全的时代更具有优势，该入路的主要缺点是牵拉小脑，易导致小脑水肿。
1.2 颅中窝入路
仅局限于切除小肿瘤，适宜切除内听道内，特别是位于内听道底部的小听神经瘤，且需要保留听力者。该入路的优点如下，①肿瘤切除的大部分操作是在硬膜外进行的，并发症较少;②可以开放整个后壁，利于肿瘤全切;③面神经位于术野中肿瘤的上方，在内听道底部易于找到面神经，便于术中分离和保护面神经。其缺点为， ①此进路多需经面神经深侧切除肿瘤，所以对面神经的侵扰比TF 入路大;②术中或术后因出血需要暴露颅后窝时受限制。
1.3 迷路入路
适宜于不需保留听力的任何大、小听神经瘤切除。TF 入路的优点是能直接打开内听道，术者能直接清楚地看到面神经、耳蜗神经等与肿瘤的关系，主要适用于中、小肿瘤，尽管全切率及面神经保护率有所提高，但是以牺牲听力为代价。
2 术中监测技术的应用
术中面神经监测的意义便于早期确定面神经走行及与肿瘤的关系，保护面神经，确保面神经解剖完整，同时可以评估面神经功能是否正常。尤其是在大型听神经瘤手术中尤为重要。临床上常在术野中用电刺激，在面肌上记录肌电图;也有在面部面神经分支给予电刺激，在桥小脑角的术野记录面神经逆向电位。利用监测，自发与诱发肌电图相结合，由远到近，由大到小，精确定位面神经。在切除和分离肿瘤时排除神经、定位神经，在全切后，在面神经近端或远端刺激，以检查面神经的完整及通畅性。因此也可用来判断预后。但在术中需注意，面神经离断后的短时间内，刺激面神经末梢端仍可引出反应，易使术者误判。判断面神经结构完整性或有无功能，应以探测面神经中枢端的反应为准。术中听力监测的意义可监护听神经功能状态，监控耳蜗血供变化，提醒术者注术中听神经通路及耳蜗血供的变化信息，在听力或仅耳蜗血供发生变化时改变手术步骤或放慢节奏，从而达到听力保护的目的。目前在临床上应用的听力监测技术有A B R 、ECochG 和直接蜗神经动作电位三种。

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