尿道下裂手术方式的选择 _生活经验

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导读：尿道成形术后并发症以尿瘘最常见，其次为尿道憩室和尿道狭窄。尿道成形术方法很多，有无阴茎下弯及阴茎下弯的程度对术式的选择和是否保留尿道板有重要意义。以下分2种情况对术式选择进行讨论。……
尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天畸形，手术是唯一矫正畸形的方法。尿道成形术后的主要并发症是尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室。我院1997年～2003年行尿道成形术91例，本文就手术方式的选择与适应证做一总结。
临床资料与方法
一、一般资料
本组91例，年龄1～15岁，平均4.8岁。根据尿道开口位置分为4型:Ⅰ型(阴茎头冠状沟型)8例，Ⅱ型(阴茎体型)41例，Ⅲ型(阴茎阴囊型)27例， Ⅳ型(会阴型)15例。其中11例为Ⅰ期阴茎下弯矫正术后(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例) 。合并隐睾9例，阴茎阴囊转位9例，腹股沟斜疝1例，多趾、并趾畸形2例，输尿管膀胱返流1例，真两性畸形1例，会阴裂1例，Klinefelter综合征1例。
二、方法
所有病例均行尿道成形术。Duckett法适合Ⅱ、Ⅲ型，共37例(Ⅱ型24例， Ⅲ型13例);Duckett法联合Duplay法适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共18例(Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例);阴囊中隔岛状皮瓣法适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例，Ⅲ型1例);皮条埋藏法(Denis-Browne法)适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例， Ⅲ型1例);尿道口基底血管皮瓣法(Mathieu法)适合Ⅰ、Ⅱ型，共10例(Ⅰ型8例，Ⅱ型2例);加盖岛状皮瓣法(Onlay法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共16例(Ⅱ型6例，Ⅲ型6例， Ⅳ型4例);尿道板纵切卷管法(Snod-grass法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共4例(Ⅱ型3例，Ⅲ型1例) 。18例轻度阴茎下弯，同时行阴茎背侧白膜短缩术矫正下弯。2002年以前75例放置尿道支架管，同时做膀胱造瘘术。术后9～12d拔除尿道支架管及膀胱造瘘管。2002年后16例改为尿道置入F8～F10双腔气囊导尿管引流并起支架作用，取消膀胱造瘘术，术后9～12d拔除尿管。
结果
手术时间2～4h，平均218h 。无术中并发症。术后尿瘘15例，发生率1615%(15/91)，见表1 。9例为拔除尿管时发现，6例为术后1个月内发现。均在术后1～2年行尿瘘修补术治愈。72例随访3～24个月，平均12个月，阴茎外观正常，尿道开口于阴茎头前端，均无阴茎下弯。8例发生不同程度尿道狭窄，2例再次行尿道成形术(其中1例术后尿瘘)，5例行尿道扩张，1例置入尿道支架
讨论
尿道成形术后并发症以尿瘘最常见，其次为尿道憩室和尿道狭窄。尿道成形术方法很多，有无阴茎下弯及阴茎下弯的程度对术式的选择和是否保留尿道板有重要意义。以下分2种情况对术式选择进行讨论。
一、不保留尿道板的尿道成形术
伴有明显阴茎下弯的尿道下裂在矫正阴茎下弯时须横断尿道板，故无法道保留尿板的完整性。本组对此类病例主要采用阴囊中隔岛状皮瓣法、Duckett法或Duckett法联合Du2play法。阴囊中隔岛状皮瓣法适用于包皮、阴茎皮肤少，阴囊中隔发育良好的Ⅱ型、Ⅲ型病例。其方法简单，成功率高，不易出现尿瘘及尿道狭窄。本组3例采用此法未发现尿瘘。但因阴囊皮肤有毛囊及皮脂腺，成年后有可能继发结石，且外观欠佳，较少采用。更多的Ⅱ型病例采用Duckett法，Ⅲ、Ⅳ型病例采用Duckett法或Duckett法联合Duplay法。
该方法设计合理，充分利用阴茎皮肤的生理解剖特点，既保证包皮瓣的血运，又避免阴茎皮肤、外板坏死;不受尿道缺损长度的限制，外观良好;但手术操作较为复杂，手术技巧要求高，近端尿道须环行吻合，易发生尿瘘和尿道狭窄。本组采用Duckett法尿瘘发生率为1612%(6/37) ，采用Duckett法联合Duplay法尿瘘发生率为2212%(4/18) 。
二、保留尿道板的尿道成形术
【尿道下裂手术方式的选择】近年来，人们普遍认识到保留尿道板的重要性，保持尿道板连续性可减少管状尿道成形出现的高并发症[3] 。研究显示，尿道板含有丰富的血管平滑肌、腺体和神经，其平滑肌和结缔组织具有很强的延展性。由于尿道板血运丰富，保留尿道板手术在无阴茎下弯的尿道下裂治疗中广泛应用。同时，为减少尿瘘的发生，除非严重阴茎下弯，多不主张切断尿道板，用紧缩背侧白膜来矫治阴茎下弯。保留尿道板的术式主要包括Mathieu法、Onlay法、Snod-grass法，个别阴茎下弯已矫正或尿道成形术后长段尿瘘的病例采用Denis-Browne法。上述方法均避免了近端尿道的环行吻合，减少术后尿瘘及尿道狭窄的发生率。其中Mathieu法适合尿道缺损短，阴茎头发育好且阴茎腹侧皮下组织充裕的Ⅰ、Ⅱ型病例。本组10例采用Mathieu法，仅1例发生尿瘘。Onlay法不受尿道缺损长度的限制，因其血管蒂岛状皮瓣长宽不受限制，只要尿道板发育好的Ⅱ型、Ⅲ型病例即可使用该法。本组16例采用该方法，尿瘘2例，术后阴茎外观较好。Snod-grass法是近2年引进的新方法，具有操作简便，新建尿道功能，外观满意，尿道狭窄、尿瘘发生率低等优点，适合尿道板发育好的病例;操作时注意止血，防止术后阴茎头切开缝合处出血。此方法开展时间短，病例数较少，仅4例，其中1例尿瘘， 1例术后出血，手术操作尚需进一步熟练。采用上述保留尿道板的手术时，可同时行阴茎背侧白膜短缩术以矫正阴茎轻度下弯。由于在阴茎12点位缺乏神经结构且白膜较厚，可以在此处做白膜折叠缝合，行阴茎伸直术。术中人工勃起试验可证实阴茎伸直。我院采用该术式矫正阴茎下弯18例，效果良好，13例随访1～5年，阴茎下弯均得以矫正。

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