治糖尿病视网膜病变应中西结合 _生活经验

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导读：对于糖尿病性视网膜病变（DR），往往采用中西医结合综合治疗。……
中医既重视治病求本，又强调标本兼治。根据患者不同病程和不同证候给于滋补肝肾或益气养阴等调治;在DR早期，根据眼底微循环障碍的特点选用活血化瘀或祛瘀通络等畅通气血。一旦进入DR增殖前期或增殖期，提示眼底出现大片毛细血管非灌注区和新生血管生长，需要尽早进行全视网膜激光光凝。如果新生血管不断生长形成纤维增殖，必须及时进行手术治疗。这些现代、先进、有效的治疗方法为患者提供了挽救视力、阻止新生血管生长的机会，因此是目前糖尿病视网膜病变发展至中晚期最为有效的治疗选择。如果患者错过了治疗时机，眼底大量新生血管生长形成纤维膜，反复手术也无法奏效时，病人将面临晚期失明的危险。此时不可乱用大剂量使用破瘀药、活血药和止血药，以防玻璃体反复出血。中医强调审因求证，根据患者个性化的体质和证候进行合理的辨证论治，可稳定视功能，改善全身症状，提高生活质量。
在北京中西医结合学会眼科专业委员会举办的“糖尿病性视网膜病变防治高层论坛”上，专家们就有关问题深入探讨研究。本报特摘录部分专家发言，以飨读者。
金明(中日友好医院眼科副主任、中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任委员、北京中西医结合学会眼科专业委员会主任委员)：
DR是糖尿病最为严重的眼部并发症，其发病率有增无减，双眼致盲率达眼病之首。
糖尿病归属于络脉?。浞⑸⒄构潭嘤胙鲋は喙?。气滞血瘀贯穿始终。DR一般经历了四个阶段：⑴阴虚燥热：以阴虚为本，燥热为标。⑵气滞血瘀：多以气阴两虚、气滞血瘀为主，即肝肾阴虚，内生虚火，燥热伤津灼液而致血瘀，又燥热灼伤脉络致血不循经，溢于脉外而出血。相当于糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。⑶内生痰郁：多以燥热伤津，痰湿阻滞为主，导致气虚水津不化，不能运化水湿，痰湿阻滞。相当于糖尿病性视网膜病变Ⅱ期~Ⅲ期病变。⑷痰瘀互结：病程已久，阴阳两虚，目无所见。相当于糖尿病性视网膜病变增殖期。
糖尿病的发病过程是先由阴虚到气阴两虚，最终是阴阳两虚。糖尿病性视网膜病变多为阴阳俱虚，目窍失养，视物不明。在眼部辨证中，多把出血、微血管瘤归为瘀血所致;渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿所致;新生血管、纤维增殖为痰瘀互结，“血积既久，亦能化为痰水” 。痰湿停滞加重血液淤滞导致痰瘀互结。
重视整体辨证和局部辨病的结合是治疗糖尿病性视网膜病变的关键。病为本虚标实，阴阳两虚是根本。宜采用滋阴补肾、益气养阴、补肾壮阳以治本，结合眼部标实特点，采用活血止血、养血活血以治标。
眼科一般多用两类药物，第一类为活血化瘀药：包括丹七片、复方丹参滴丸、参芍片、活血通脉片、血府逐瘀片、银杏叶片、通心络胶囊等;第二类为滋补肝肾药：包括六味地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、明目地黄丸、金匮肾气丸、左归丸等。我们多选用复方丹参滴丸或丹七片，这类药物成分单一，作用明确。临床观察显示，复方丹参滴丸治疗早期DR可以促进微血管瘤、渗出和出血的再吸收。第二类药物常选用明目地黄丸，因方中加入了养肝明目、活血化瘀之品，用这类药物一举两得，既可以滋补肝肾，又可以活血化瘀。因此，对早期眼底出血、微血管瘤，可以根据胃热血瘀、阴虚血瘀等采用清热活血、滋阴活血、益气活血和活血止血等方法，或采用中成药治疗。复方丹参滴丸与明目地黄丸合用，可以延缓病情向增殖期过度。
赵明威(北京大学人民医院眼科副主任、中华眼科学会眼底病学组委员、北京市眼科学分会青年委员)：
糖尿病视网膜病变属糖尿病微血管并发症，分为非增殖期糖尿病视网膜病变、增殖期糖尿病视网膜病变，共分为六期。
糖尿病视网膜病变的现代治疗：
激光治疗：其中多波长激光是眼底激光发展的趋势。其适应症为：白内障多用红光，玻璃体出血多用红光，黄斑病变多用黄光，全视网膜光凝多用绿光。局部光凝的治疗目标是破坏通透性异常的血管或视网膜缺氧区，限制异常通透，防止新生血管增殖。全视网膜光凝的治疗目标是减少视网膜代谢需求，减轻缺氧，促进新生血管消退。
药物治疗：曲安奈德(TA)眼内注射治疗黄斑水肿，可减轻细胞免疫反应;降低炎症血管渗透;稳定血房水屏障;限制纤维蛋白样渗出;阻止成纤维细胞生长;抑制上皮细胞增生;抑制新生血管形成。还有TA注射方法、抗VEGF(血管内皮细胞生长因子)药物治疗。
玻璃体切割术：当存在牵拉性视网膜脱离，影响后极部;合并孔源性视网膜脱离或混合性视网膜脱离;年轻患者合并视网膜前积血;玻璃体积血1~3个月;激光后牵拉视网膜脱离加重或新发生玻璃体积血;黄斑前膜;牵引性黄斑水肿等情况下考虑。
高培质(原中国中医科学院广安门医院副院长、原中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任委员)：
糖尿病性视网膜病变患者首先要了解自己正处于哪一期，早期以中医药防治为主。一旦进入DR增殖前期或增殖期，提示眼底出现大片毛细血管非灌注区和新生血管生长，需要尽早进行全视网膜激光光凝。利用中医辨证论治的理论对DR晚期患者进行合理用药，对于维护视力确有帮助。
“虚”是DR发病之本，不同体质可表现不同类型的虚证，结合舌、脉的征象，判断人体全身气血的盛衰、脏腑和精气神的整体状况。如气虚者多见精神倦怠、语声低微、易出虚汗，舌质淡，舌体嫩胖伴齿痕，苔薄腻或滑腻;阴虚者常见潮热盗汗、五心灼热、口燥咽干、干咳少痰、眼目干涩，舌质红，舌体瘦，舌苔少或无苔等。
中医辨证不仅要重视整体，还要重视整体与局部相结合。DR晚期，眼底主要表现除大量微血管瘤、出血、渗出、棉絮斑外，还有视网膜或/和视乳头新生血管生长，玻璃体出血、纤维组织增生及牵拉视网膜等还属于“标实” ，为血瘀和痰瘀，最终导致痰瘀互结。
糖尿病与中医消渴症相当，对于糖尿病视网膜病变，辨证施治应重视整体与局部的关系，治病求本，标本兼治。临床以气阴两虚兼有血虚血瘀证为主。有的气虚重于阴虚，有的阴虚重于气虚，部分患者气虚伴阳虚。对于阳气虚患者治以益气健脾，重用黄芪、太子参等;阴虚患者治以养阴生津，用麦门冬、生地、黄精、枸杞子;瘀血者治以活血化瘀，用当归、丹参、三七;痰瘀互结者治以软坚散结，用黑芝麻、桑叶、夏枯草;伴阳虚者，加用温阳药，桂枝、附子。
【治糖尿病视网膜病变应中西结合】在增殖性糖尿病性视网膜病变的晚期，中医辨证论治重在调理，可以重用补气药、补阴药调补阴阳，也可以适量使用活血化瘀药物，不要大剂量使用破瘀药、活血药和止血药，以防玻璃体反复出血。稳定视功能，改善全身症状，提高生活质量。

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