肾上腺皮质功能危象误诊五例 _生活经验

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导读：我们认为：凡严重肺心病并低钠血症病人(特别是肺结核引起者)均应作肾上腺皮质功能试验及肾上腺CT扫描。若补高张盐水无效，可用地塞米松及去氧皮质酮联合试验治疗，以防本病的漏诊或误诊。……
肾上腺皮质功能危象(肾上腺危象) ，为内科危重急症之一，临床表现无特异性，因而极易误诊，特别是原为慢性隐匿性肾上腺皮质功能不全者，更不易明确诊断。现将近年来我院一度误诊的5例分析如下。
【例1】女，32岁。以休克原因待查于1986年6月22日入院。1日前突发畏寒、发热、头痛、咽痛及厌食，伴恶心、呕吐，本院门诊拟诊急性胃炎，给予输液和对症处理。回家后病情加重，四肢发冷，大汗，急诊入院。查体：体温35.3℃，脉弱，血压测不到。咽红，心肺腹检查无异常。血红蛋白100g/L，白细胞8.9×109/L，中性粒细胞0.70;血钠131mmol/L，钾6.0mmol/L，尿素氮(BUN)2.43mmol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)15.3mmol/L;尿常规：蛋白(±)，红细胞0～3/HP，白细胞2～3/HP 。初诊感染性休克，予抗炎、扩容、纠酸等处理，2小时后血压仍为零。此时注意到病人腰部有一长约10cm的手术瘢痕，方知其曾在外院诊断为库兴综合征，于10个月前行双侧肾上腺次全切除，术后仅行皮质激素替代治疗4个月，停药后感明显乏力，从未诊疗。根据病史资料，纠正诊断为肾上腺危象，静脉注射地塞米松10mg，血压迅即回升至10/8kPa，遂停用一切血管活性药物。12小时后再静脉注射地塞米松10mg，血压维持在16.4/10kPa 。次日可下地及进食，两天后血钠、钾及CO2-CP恢复正常，1周后出院，每日口服强地松10mg 。
分析肾上腺次全切除术是导致肾上腺危象的重要病因之一。本例发生肾上腺危象显然与双侧肾上腺切除后替代治疗时间过短有关。停用皮质激素后垂体-肾上腺轴完全恢复正常约需9～12个月，在这一期间内，各种应激均可致肾上腺皮质功能危象。发病前出现的上感可能系危象的诱因。初诊时因忽略了手术史而误诊为感染性休克，再次查体时发现腰部手术瘢痕，才得以较快纠正诊断，使病人转危为安。
【例2】男，41岁，以休克原因待查于1986年9月9日急诊入院。近20日病人频繁呕吐、厌食、乏力，体重减轻8kg，先后在多家医院按急性胃炎治疗无效，入我院。查体：体温36.2℃，脉搏114次/分，呼吸18次/分，血压10/6.7kPa 。精神萎靡，心肺腹检查无异常。血红蛋白96g/L，白细胞7.1×109/L，中性粒细胞0.66;血沉64mm/h;血钠132mmol/L，钾5.4mmol/L，BUN 6.9mmol/L，CO2-CP33.2mmol/L，血糖3.8mmol/L 。初诊“严重脱水所致低血容量休克”，予大量补液，病情无明显改善。后注意到病人肤色棕黑，口唇、牙龈有斑片状色素沉着。胸部X线片示双侧胸膜钙化，方考虑为肾上腺危象。双肾上腺CT扫描示两侧肾上腺增大伴钙化，诊断为肾上腺结核。在抗结核治疗基础上每日静脉滴注氢化可的松200mg，3日后血压稳定在14.6/10.6kPa ，症状逐步缓解，体重增加，住院48天出院，继续抗结核及皮质激素替代治疗。
分析本例为一典型的双侧肾上腺结核，原发灶为胸膜结核。CT发现肾上腺增大并有钙化灶，确诊为肾上腺结核。入院查体时疏忽了病人肤色黝黑这一特征性体征，而致误诊。
【例3】男，56岁。以消化道晚期肿瘤合并休克于1986年7月30日急诊入院。病人1年来不思饮食、乏力、头晕，体重减轻和血压偏低。近1个月来头晕加重，血压13.3/8.5kPa ，外院诊为耳源性眩晕。继而出现呕血，以消化道肿瘤收住某院，胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎，行中西医结合治疗无效而出院。出院次日即出现昏迷，收住我院。查体：体温36.2℃，血压8/4kPa 。意识不清，双侧瞳孔缩小，对光反射差，两肺闻及痰鸣音，心率100次/分，律齐，肝脾未触及，巴彬斯基征(+) 。血红蛋白174g/L，白细胞4.1×109/L，中性粒细胞0.64;血钠110mmol/L，钾4.9mmol/L ，氯76mmol/L，BUN 5.1mmol/L ，糖4.6mmol/L，胆碱酯酶活性80%，血沉45mmol/L 。初诊消化道晚期肿瘤，予扩容、纠正电解质紊乱，病人意识转清，血压维持在12/8kPa左右。但反复发生肺部和肠道感染，血钠<120mmol/L ，血钾6.0～6.4mmol/L 。胸部X线片示左上肺斑片状影，密度不均，内有钙化。血皮质醇总量234.6mmol/L，于入院后45天纠正诊断为肾上腺皮质功能危象，每日予强地松30mg口服，醋酸去氧皮质酮2.5mg肌注，同时行抗结核治疗，病情渐缓解， 1周后复查血沉3mm/h ，血钾4.9mmol/L，钠135mmol/L 。3周后停醋酸去氧皮质酮，强地松减量至15mg/日。出院前行肾上腺CT扫描示双侧肾上腺增大，左侧为著。
分析本例曾长期存在食欲不振、疲乏无力、体重减轻和血压低，临床医师未认识到这是肾上腺皮质功能减退四联征[1]，仅因病人有恶病质及呕血而疑及消化道恶性肿瘤。病人长期存在低血钠、高血钾，忽略了此亦为肾上腺危象的重要生化指征[2] 。本例用小剂量糖皮质激素加盐皮质激素治疗，效果满意。
【例4】男，29岁。因右上腹阵发性疼痛向腰背部放射5天，于1984年8月24日以急性胆囊炎收住我院外科。查体：体温36.3℃，血压14.6/9.3kPa，心肺检查无异常，肝脾肋下可触及，莫菲征(±) ，右上腹无反跳痛及肌紧张，血常规及肝功能正常，血沉24mm/h 。B超诊断胆囊炎。外科按急性胆囊炎治疗无效，行胆囊造影无异常所见，遂转消化内科。胸部X线片示左肺第一肋间有一小片状影，边缘不清，诊断肺结核。病人自述近半年食欲减退、乏力，体重减轻8kg，结合体检发现病人面色稍黑及同位素扫描肝脾增大，拟诊早期肝硬化。查血钠132mmol/L，血钾6.3mmol/L，但未引起重视。住院3周后，病人血压为12/8kPa，间断出现心慌、气短、肢冷和濒死感，考虑低血糖发作，静注高渗葡萄糖液可缓解。9月28日发作时心电图示高血钾、结性自主心律，10月1日晚发作时心率42次/分，心电图示结性自主心律并短阵交界区性心动过速，心内科会诊考虑为特发性心肌炎，静注地塞米松5mg后症状明显好转，异常心电图消失，心率70次/分，此时方考虑为肾上腺危象，查血钾7.0mmol/L ，晨血浆皮质醇总量56.6nmol/L 。肾上腺CT扫描示双侧肾上腺增大伴钙化，CT诊断为肾上腺结核。行糖皮质激素替代治疗1.5年，并辅以抗结核药物。随访10年，恢复良好。
分析本例以右上腹痛收入院，曾先后误诊为急性胆囊炎、早期肝硬化、肺结核、低血糖及特发性心肌炎，主要因忽视了长期存在的低血钠、高血钾现象，应引以为戒。本例提示当病人的低钠、高钾可迅速被糖皮质激素纠正者，应考虑肾上腺危象的诊断，行进一步检查。
【例5】男，65岁。1986年7月5日以肺心病急诊入院。1960年患肺结核，已治愈。有慢性咳嗽史12年，1年前在外院诊断为慢性支气管炎、肺气肿与肺心?。?近10天出现咳嗽、气短、不能平卧和下肢水肿而入院。白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.96;血钠128.3mmol/L ，钾5.9mmol/L，BUN 4.9mmol/L，CO2-CP 24mmol/L，白蛋白/球蛋白=32/28，肝功能正常。心电图示电轴右偏，低电压，右房和右室肥大。入院诊断肺心病，予补液、吸氧及抗生素治疗。针对低血钠、高血钾，每日静脉滴注地塞米松10mg，连用9日，病情缓解。复查血钠133mmol/L，血钾5.0mmol/L 。停地塞米松1周后复查血钠119mmol/L，血钾6.0mmol/L，每日予地塞米松5mg，持续4日，病情有所改善。胸部X线片报告慢性纤维空洞性肺结核，行抗结核治疗。1周后血钠由110mmol/L逐步下降至93.4mmol/L，血氯降至55mmol/L，血钾波动在3.5～5.0mmol/L间。虽每日大剂量补充氯化钠，仍不能控制病情发展，于8月3日死亡。
【肾上腺皮质功能危象误诊五例】分析本例为一重症肺心?。?住院初期两次出现低血钠与高血钾，且无呕吐、腹泻、利尿等失钠史，每日大量补钠，血钠反而继续下降，用地塞米松后迅速纠正，本应疑其有肾上腺危象，但未及时作肾上腺皮质功能试验及肾上腺CT检查加以证实。临床上严重肺心病并发低钠血症比较常见，可能来自肾上腺危象，尚未引起临床医生的广泛重视。我们认为：凡严重肺心病并低钠血症病人(特别是肺结核引起者)均应作肾上腺皮质功能试验及肾上腺CT扫描。若补高张盐水无效，可用地塞米松及去氧皮质酮联合试验治疗，以防本病的漏诊或误诊。

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