原发性共同性内斜视的症状与治疗


原发性共同性内斜视的症状与治疗

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导读:病概述共内性斜视(concomitantstrabismus)是指双眼视轴分离,眼外肌其神经支配的无品质性病变,在各个方向,不论何眼为注视眼,其偏斜度均相等 。非共同性斜视,依注视眼不同,其偏斜度不相等,如患眼注视时,偏斜度加大,眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜视的主要原因 。其他原因有眼外肌牵制(restriction)神经支配异常,例如眼球后退综合征 , 以及A-V征等 。原发性共同性内斜视(primaryconcomitantesotropia)分为调节及非调节性两大类 。调节性内斜及分屈光性……
病因病理
1.屈光性调节性内斜视:(refractive accommodative esotropia)是发病机理,是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度(fusional divergence amplitude)不正常 。如果病人有远视眼 , 为了使视网膜成像清晰,则需要调节,调节的改变引起集合的变化 , 称为调节性集合(accommodative convergence) 。换言之,每一屈光度的调节 , 都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合,这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比例 。患者是否产生内斜,不仅取决于远视的量,也取决于融合性散开的储备力(fusional divergence reserve) 。假若融合储备力超过调节性集合,则两眼保持正位,否则即呈内斜 。
举例说明:患者有5D远视,AD/A比值为4(正常为3~5),患者融合性散开幅度看远时为14△,看远时需调节5D,因为A/C为4,所以集合20△(5×4),显然它超过了患者看远时融合性散开幅度,产生内斜 , 为6△内斜 。若患者仅有3D远视,看远时需要集合12△,仍然严重的消耗患者的融合储备力,而产间间歇性内斜视 。融合储备力受许多因素影响,如疾病、情绪、疲倦等 。如果患者远视度数很大 , 超过6D , 则产生另外一种情况,即患者需要的调节太大,反而造成调节弛缓,视力变为模糊,双眼保持正位,但发生双侧性弱视,即屈光不正性弱视 。
2.高AC/A调节性内斜视:
在调节性内斜视,由于AC/A比值高,所以每调节一个屈光度时,产生过多的调节性集合,由于过多的调节性集合,影响了融合储备力 , 患者表现为内斜视 。[美食中国]
高AC/A调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处 , 发病年龄为2~3岁,最初斜视角很?。始湫? ,可有暂时性复视 , 患儿烦躁不安 , 易受激惹,并闭合一眼,以后可发生抑制,并异常视网膜对应,患者即恢复以前状态 。
此外,高AC/A调节性内斜,亦可合并垂直性偏斜及A-V征 。这种附加的偏斜,除用屈光矫正高AC/A比值以外 , 尚需要手术矫正 。
屈光性调节性内斜视与高AC/A调节性内斜之间也有差异,高AC/A调节性内斜视 , 为轻度远视,平均屈光度为 2.25D,也可以不是远视 。而屈光性调节性内斜视,平均屈光度数为 4.75D;同AC/A调节性内斜视,看近时斜度大,是由于AC/A比值高 , 现举例说明如下:
患者有 0.50D远视,AC/A比值为15,融合性储备力为12△,瞳孔距离为60mm,看远时患者者仅需调节0.5D,AC/A比值为15,所以调节性集合为0.5×15=7.5△,看时融合性散开能力为12△ , 患者有内隐斜2△,完全可以克服而产生融合 。
看近时情况大不相同,必须将注视点,从远向近移动,因为必须有一定量的集合,以保持双上眼成像在黄斑中心凹上 , 称为对称性集合 , 它是由瞳距(用cm表示)乘以米角来求出,米角是与注视距离(用米表示)成反比,看远时有内隐斜或内斜,应该从此数值减掉,看远时有外隐斜或外斜 , 应该从此数值加上 。
仍以上例说明:患者瞳距6cm , 看远内隐斜2△,现改为看近1/3m处(即3m角),尖为(3×6)△—2△即为16△的集合,才能保持融合 。事实上患乾使用集合数大大超过这些,看近(1/3m处)需要调节3.5D(原有远视0.5D) , 由于AC/A比值高,故有3.5×15=52.5△的调节性集合,但患者仅需要16△ , 多余的调节性集合为36.5△(52.5~16△),因为患者看近时融合性散开幅度为12△,所以看近时多集合24.5△ 。因此,由于AC/A比值高,看远时有融合 , 看近时有内斜25~25△,即所谓高AC/A调节性内斜视 。
临床表现
1.屈光性调节性内斜视:
屈光性调节性内斜视,多在2~3岁时发病 。开始时内斜为间歇性 , 可有暂时性复视 。小儿可出现烦躁不安,易受激惹 , 并闭合一眼 。2~3日后斜视眼开始有抑制,即不再闭眼 。经过一段较长时间,可发生异常视网膜对应,这时患者不再产生感觉症状 。当患儿正位时,为正常视网膜对应,间歇性内斜视时,为异常视网膜对应,所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现,最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视 , 单眼注视,斜视眼发生弱视 。屈光性调节内斜视,亦可合并其他眼肌异常,如垂直性偏斜及A-V征等 。
应该对患儿做全面检查,测量斜视度 , 睫状肌麻痹后作屈光检查 。睫状肌麻痹,使用0.5%~1%阿托品眼膏或溶液,应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位,以免全身吸收后发生中毒,最好使用眼膏,一日3次,共3日 。
睫状肌麻痹后作眼底检查 , 应该记住,患儿有白瞳症 , 可有继发性内斜视,例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视 。
调节性内斜视屈光可从 2~ 6D,大部分屈光不正度均较大,有一组研究证明平均远视为 4.75D 。
应测量看远及看近融合性散开幅度,正常融合性散开幅度看远时应大于3,看近时应于8 。
2.高AC/A调节性内斜视:应对患者作全面检查,用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度,睫状肌麻痹屈出检查,确定AC/A比值 , 检查眼底,除外眼底病 。[美食中国]
此外 , 不应把高AC/A调节性内斜与Ⅴ征内斜时,不论是看远或看近,向下注视时 , 内斜度数都增加 。
3.部分调节性内斜视:从某种意义上讲,所有内科视,都是部分调节性内斜视 。因为给予正球镜 , 都可使斜视度减少 。但是传统上,部分调节性内斜视是指:①婴幼儿内斜视(infantile esotropia)再加上一个调节成分;②失代偿性调节性内斜视(ecompensated accommodative esotropia),即调节性内斜再附加一个非代偿性万分 。
婴幼儿内斜视 , 其调节成分,通常是在2~3岁时最为明显 , 是发生调节性内斜视的高峰 。失代偿性调节性内斜视,是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起 。不论其原因如何,部分调节性内斜视,通常是恒定性,经常伴有抑制,异常视网膜对应及弱视 。
治疗
1.屈光性调节性内斜视:
应该适当矫正屈光不正,以恢复双眼单视功能 。至于如何矫正 。依照年龄有所不同 。
年龄在4~5月以内婴儿的内斜视,包括间歇性内斜视,如远视在 2.00D以上 , 就配戴眼镜,包括全部检查影结果,再加上 1.50D附加度数 。因为婴儿几乎全是看近,要测量瞳距大小,有时需要使用弹力带子 。
过去有一种错误概念,即多数婴儿是远视 , 随年龄增大,远视度数逐渐减少,事实上只有10%的1岁以内婴儿为双侧远视在 2.00以上,并且远视随年龄增长有增加的趋势,而不是减少 , 直到7周岁以后,远视度数才逐渐减少 。
4月~4岁婴幼儿,如有内斜,屈光度数有大于 1.50D,对检影结果全部予以矫正,但不附加度数 。
4岁上以儿童,如有内斜,应该给以最小度数镜片,以产生双眼单视、内隐斜以及最佳视力 。治疗目的是内隐斜,而不是完全正位 。因为患儿处于内隐斜状态,可以保持、训练并增加融合性散开幅度 。在4岁儿童,如果将检影度数全部矫正,可能达不到最好视力,如果度数稍微减少,视力可以提高,并有双眼视,但不能为增加视力将远视度数减少过多,这样患儿可呈间歇性内斜视,立体视觉可遭到永久性损害 。
若患儿调节性内斜视已发展恒定性内斜视,有单眼注视倾向,且有弱视,应该对检影度数予以全部矫正,包扎健眼,治疗弱视,一旦视力恢复 , 应做脱抑制及融合性散开训练,以恢复双眼单视 。
如患者合并有垂直性偏斜、A-V征,除矫正屈光不正,治疗调节性内斜视之外,仍需手术治疗 。
高AC/A调节性内斜视
2.高AC/A调节性内斜视:(hige AC/A accommodative esotropia)
4~5月以内婴幼儿,应配戴眼镜 。将全部检影度数予以矫正,再际加 1.50D,但不需要双焦点镜,因为婴幼儿视力主要是近用 。
5岁儿童,应将检影度数全部矫正,再加 3.00D的双焦点镜 。所附加的度数,位置一定准确,应位于下睑的上缘处,它与老光镜不同 , 如果双焦点镜位置太低,则无效果 。
如戴眼镜后,仍有残余内斜,应再予验光,若度数相差大于 1.0D,应重新配镜 。
大一点婴儿3个月复查一次,2~5岁幼儿6个月复查一次 , 5岁以后每1年复合一次,复查时应作检影检查,在4~5岁幼儿,如果度数相差大于 1.0D,应予换镜 。
和屈光性调节性内斜视一样,高AC/A调节性内斜视,严重问题是弱视 。屈光矫正后,应定期随访,避免产生发育性弱视(development amblyopia) 。若患者未随访,可发生发发育性弱视,则治疗措施应强有力,遮盖治疗是首选方法,如果患儿不愿做遮盖治疗 , 也可做压抑疗法 。
如果患儿年龄已超过5岁,可以适当减少双焦点镜度数0.75~1.0D,目的是维持融合,并使看近时处于内隐斜状态 。这样可以训练融合散开能力,等患儿已达到9~10岁时,可以去掉双焦点镜,但仍应做正位视(orthoptic)训练,解除抑制,训练其融合散开能力 。
局部用抗胆碱酯酶剂,即协助去掉高AC/A调节性内斜视的双焦点镜,通过逐渐减少制剂的浓度,其融合性散开能力可逐渐增大 。
【原发性共同性内斜视的症状与治疗】3.部分调节性内斜视:不论是哪种形式,治疗是首先全部矫正其调节部分,如仍有弱视,应做遮盖治疗,如弱视已经治愈,应手术矫正其残余的内斜视 。应测量看远及看近的斜度,手术量是根据矫正以后看远的残余斜视度 , 此测量仅仅作为手术时的一般参考 。例如有一高AC/A比值,经验是手术量比所测得的量,再多作一些 。例如看远时内斜18△,原设计为双侧内直肌后徙3mm,可以增加为双侧后徙3.5mm , 也可以作双侧内直肌后固定手术 。

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