原发性胃恶性淋巴瘤病理 _生活经验

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导读：早期病变多位于黏膜下层的淋巴组织，在黏膜与肌层之间扩散，当瘤细胞在黏膜下层广泛增殖、浸润时，可使黏膜与肌层分离，由于瘤细胞的挤压或浸润，使黏膜水肿，形成粗大皱襞，如继续增殖形成突出的巨大结节，可单发或融合成巨大肿块。……
原发性胃恶性淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)属非上皮性胃恶性肿瘤，原发于胃粘膜下淋巴组织。本病的诊断标准是病人的临床症状单一或主要地表现在胃肠道，病灶局限或原发于胃。通过适当检查如胸片、腹部CT、骨髓检查和双足淋巴造影等排除全身恶性淋巴瘤继发于胃的可能性。
早期病变多位于黏膜下层的淋巴组织，在黏膜与肌层之间扩散，当瘤细胞在黏膜下层广泛增殖、浸润时，可使黏膜与肌层分离，由于瘤细胞的挤压或浸润，使黏膜水肿，形成粗大皱襞，如继续增殖形成突出的巨大结节，可单发或融合成巨大肿块。当肿瘤发展到中期，出现临床症状时也较少突破黏膜。当肿瘤侵犯到黏膜时造成糜烂、溃疡、出血或穿孔。恶性淋巴瘤缺乏纤维成分，质地柔软，肿瘤巨大时也不易造成梗阻。
1. 大体表现
原发性胃恶性淋巴瘤可发生在胃的任何部位，最常见于窦部，其次为体部、贲门、幽门。肿瘤可单发或弥漫浸润性生长。肿瘤直径2～18cm不等。大体类型可分为：①结节型;②溃疡型;③弥漫浸润型。原发性胃恶性淋巴瘤可直接累及邻近脏器或腹腔，也常常发生胃周围局部淋巴结的转移。Connor报告胃周淋巴结转移率为52%，少数患者可经血行播散。
2.病理组织学表现
大部分原发性胃恶性淋巴瘤是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，目前认为，它们大多数属弥漫大B 细胞淋巴瘤。其次是结外粘膜相关淋巴组织(mucosa—associated lymphiod tissue, MALT)型淋巴瘤。间变性大细胞(Ki-1+)淋巴瘤偶见报告。伯基特淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤极为少见。
(1)低度恶性B细胞MALT淋巴瘤的特点
患者多为50岁以上成年人，占胃淋巴瘤的4%以上。大体上常呈弥漫浸润，致胃粘膜增厚呈脑回状，少数病例呈多中心性生长。发生部位大体上以胃窦为多，但也可见于胃内其它部位，与胃癌相比则为较平坦的隆起，一般不出现巨大肿块。组织学特点是瘤细胞呈弥漫性生长，以小细胞为主，可见不同程度的浆细胞样分化，核内可有嗜伊红包涵体。出现淋巴上皮性病变是特征性改变之一。部分病例瘤细胞呈滤泡型生长，以小裂细胞为主。病变常限于粘膜和粘膜下层，但可穿破肌层，常累及周围淋巴结。
低度恶性B细胞MALT淋巴瘤与Peyer小结相似，即有反应性增生的滤泡存在，瘤细胞位于Peyer小结的周边区及弥漫分布于粘膜固有层内。瘤细胞小或中等大，有少量胞浆，核形不规则，相似于中心细胞(小裂细胞)，称为中心细胞样细胞(centrocyte-like，CCL) 。从细胞学角度来看，瘤细胞有一个形态谱系：即从小淋巴细胞、中心细胞、单核样B细胞(有透明丰富胞浆)及少数转化的大细胞。另一特征性改变是见到CCL细胞浸润上皮隐窝，破坏腺上皮，在腺上皮内积聚，称为淋巴上皮病变，在胃淋巴瘤中最多见。如见到此种形态改变，即使增生性滤泡很多也要想到淋巴瘤而不要误认为淋巴组织增生。
约1/3病例出现程度不等的浆细胞浸润，有时浆细胞可成为主要成分，此时需行免疫组化以区别是肿瘤性还是反应性。当出现单克隆性时，则可诊断为MALT淋巴瘤的浆细胞瘤型。
MALT淋巴瘤可出现多灶性病变，有的远离主瘤灶，甚至可以呈单个滤泡结构出现，此时易将此孤零的滤泡当作反应性增生，但其滤泡周边部的细胞则为CCL瘤细胞。通过胃粘膜席卷法对全部粘膜进行病灶分布的研究，证明MALT淋巴瘤的多灶性分布特征。
仅根据胃镜活检的小块组织来诊断低度恶性B细胞MALT淋巴瘤是很困难的事，很容易把它当作慢性胃炎。值得注意的是，淋巴瘤的浸润细胞数增多、深度加重以及呈特征性CCL形态，如果同时见到淋巴上皮病变，则对诊断十分有帮助。细胞角蛋白及B细胞免疫组化检查对淋巴上皮病变的判断有帮助。B细胞MALT淋巴瘤的免疫表型与淋巴结边缘区B淋巴细胞相似，瘤细胞表达Ig(IgM)，CDl9，CD20和CD21阳性。并能表达bcl-2蛋白，CD5和CD23阴性，基因型改变是单克隆Ig基因重排。研究MALT淋巴瘤的基因表型发现，MALT淋巴瘤具有轻链和重链的基因重组，但不出现bcl-2基因重排(而滤泡型淋巴瘤则75%有bcl-2基因重排) 。
(2)其他类型的中、高度恶性淋巴瘤的特点
大体上以结节型为主，伴有浅或深溃疡，与胃癌难以区别。组织学特点是瘤细胞较大，少数似浆细胞或免疫母细胞表现。部分病例由低度恶性瘤细胞转化而来，瘤体内常可见低度恶性区。免疫表型和基因型改变特征与低度恶性型相同。
【原发性胃恶性淋巴瘤病理】Isaacson建议不应再使用高级别MALT淋巴瘤这一术语。MALT淋巴瘤的术语只限用于小细胞为主的淋巴瘤而不能应用于大细胞淋巴瘤,即使这些大细胞淋巴瘤是继发于MALT淋巴瘤。当MALT淋巴瘤中转化的免疫母细胞及中心母细胞样大细胞呈实体样或片状增生时, 应诊断为DLBCL, 伴或不伴MALT淋巴瘤成分。

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