糖尿病治疗不走“流水线” _生活经验

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如果你被确诊2型糖尿病时，医生“不闻不问”给开了一堆药，奉劝你最好换一家医院。因为，“诊断—开药—走人”这条“流水线”对糖尿病实难奏效。正如解放军总医院内分泌科母义明教授所说：“糖尿病的治疗理念在近几年有了很大的变化，最根本的是提倡‘个体化治疗’，我们要根据患者的具体情况制定治疗方案、血糖控制目标，乃至检测频率。”北京301医院内分泌科母义明
彻彻底底的因人而异
目前，在2型糖尿病治疗领域，阶梯式疗法（即从饮食运动控制到单药口服，再到联合口服，最后使用胰岛素）和胰岛素强化疗法较为多见，至于孰优孰劣？母义明教授的答案始终是：因人而异。
尽管是因人而异，但母义明的治疗原则是不变的，他介绍，“首先明确患者的具体情况，包括体重、生活方式、血糖水平以及重要脏器的功能和并发症等；然后推荐适合患者的饮食和运动形式；再者选择合理的药物，包括口服降糖药或胰岛素。我的基本原则是饮食和运动可以控制的时候不选择药物，口服药能控制的不选择胰岛素。”
在此原则上，各种治疗方法在母义明这里有的放矢。“我始终强调个体化治疗，比如对新诊断的空腹及餐后血糖不是很高的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的患者，我们主张先进行饮食控制和运动治疗，因为这类患者存在的主要问题是胰岛素抵抗而不是胰岛素缺乏，当患者通过饮食控制和运动减轻体重后其胰岛素抵抗就会减轻，有很多患者减轻体重后血糖就降至正常水平，几年之后都不会发生糖尿病，这类患者适用于使用‘阶梯式疗法’；但初诊的2型糖尿病患者就诊时‘三多一少’（多饮、多食、多尿，体重却减少）症状非常明显，空腹血糖和餐后血糖显著升高，糖化血红蛋白（HbA1c）较高者采用胰岛素强化治疗是非常必要的。”
母教授解释说，持续升高的血糖，一方面使得胰岛B细胞疲惫不堪，一方面又会影响外周组织对胰岛素的敏感性，使得周围组织胰岛素抵抗加重，结果体内的葡萄糖代谢呈现恶性循环，这就是所说的“高葡萄糖毒性” 。高葡萄糖毒性既是B细胞功能减退的结果，也是其恶化的诱因。胰岛素强化治疗就是采用外源性胰岛素治疗，尽量模拟正常人体生理胰岛素分泌模式，使血糖达到理想水平的方法。在初发2型糖尿病中立即开始胰岛素强化治疗的理念是10年前由国外的学者最先提出的，这一观点打破了以往传统治疗思路，提出对于部分血糖显著升高的初发2型糖尿病患者，开始就进行一段时间的胰岛素强化治疗。这一治疗方案的收益在随后的大量的临床试验和临床医生的临床实践中都得到了验证。
此外，还有很多方面需要讲究“因人而异” ，比如，母义明要看患者是胖是瘦？是空腹血糖高，还是餐后血糖高？再看患者的胰岛功能好不好？肝脏和肾脏的功能好不好？这些都决定着如何选择药物。
通过治疗把血糖控制在什么范围？还是因人而异。母义明说，对于青中年人要严格控制血糖，尽量达到正常水平，以减少糖尿病并发症的发生率。而老年人、儿童或伴有其它疾病的高危人群由于低血糖带来的风险较大，不必太严格控制血糖，一般空腹血糖小于8 mmol/L,饭后2小时小于10 mmol/L 。更重要的是全面控制危险因素，包括血压、血脂、血糖和体重等。
【糖尿病治疗不走“流水线”】运动治疗在2型糖尿病的治疗中也占有重要地位。运动能增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重，改善心血管功能。可是，运动同样要因人而异。母义明介绍，应根据患者的年龄、身体条件、病情等具体情况选择合适的运动方式和强度，一般以轻、中度体力活动，如快走、太极、舞蹈、慢跑、游泳等为适合，每周锻炼3-4次，每次20-30分钟为宜。但是合并各种急性感染，伴有心功能不全、心率失常，严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重眼底病变、新近血栓、血压明显增高的患者不适宜运动。
选择药物“个性”也十足
药物治疗，是目前使用最多也是最有效的糖尿病治疗方法。母义明说，每一种药物都有不同的针对性。
首先看口服降糖药：.胰岛素促泌剂分为磺脲类和非磺脲类促泌剂，这两个药物都能够促进胰岛素分泌，降低血糖，适用于胰岛B细胞功能尚好的患者，后者还可以有效模拟正常人胰岛素分泌模式，其共同的副作用是低血糖；双胍类药物是糖尿病治疗指南中推荐的一线用药，它能够帮助降低体重，增加胰岛素敏感性，特别适用于肥胖的糖尿病患者，其主要副作用是胃肠道反应。胰岛素增敏剂能增加胰岛素作用的敏感性，帮助患者更好的利用胰岛素，其主要副作用是水肿和体重增加；葡萄糖苷酶抑制剂能延缓食物的消化和葡萄糖在小肠的吸收，帮助降低餐后血糖。但这类药物只对碳水化合物起作用，对脂肪和蛋白质没有疗效，其主要副作用是腹胀、胃肠道排气增多。
再看胰岛素和胰岛素类似物，它能使严重高血糖患者的血糖得到理想控制。以前临床上有短效胰岛素、预混胰岛素和中效胰岛素，近几年出现了胰岛素类似物，不仅更好的控制血糖，还能减少低血糖风险。“但注射胰岛素的患者要注意自我血糖检测，避免低血糖发生，另外胰岛素能增加体重，肥胖患者与二甲双胍联合应用更好。”
此外，一些针对GLP-1（类胰升血糖素肽-1）的新型药物即将登陆中国，这些药物具有葡萄糖依赖性的刺激胰岛素分泌、有效降低血糖、低血糖发生率低，不增加体重等优点，是2型糖尿病患者的一个新选择。
面对如此众多“个性十足”的药物，那些自行买药降糖的患者，还真是要为他们捏把汗了。
饮食控制追求“混搭”
无论采取哪种治疗方式，饮食控制都是必需的。有些患者觉得很受罪，很难坚持，其实，掌握了方法并不困难。
母义明说：“餐后血糖是衡量糖尿病病情控制的一个重要指标，它与糖尿病大血管病变、微血管病变、视网膜病变及心血管疾病密切相关，控制好餐后血糖对糖尿患者来说是一个难题。我们一般用血糖生成指数来表示食物对血糖的影响，如果将血糖生成指数高与血糖生成指数低的食物混合搭配，就完全可以控制好餐后血糖。”他推荐了几种降低就餐血糖生成指数食物的搭配方法：
主副搭配：主食同副食搭配，如米饭单独吃，其血糖指数为83.2 ，而米饭同鱼一起混合进食，混合食物的血糖指数仅为37 ，下降了一大半。
粗细搭配：粗粮的血糖生成指数普遍比细粮低，粗细粮混合吃就可以减缓细粮引起的餐后血糖升高幅度，从而降低就餐血糖生成指数。
增加纤维：膳食纤维可减缓餐后血糖升高，如煮早餐面条时加入蔬菜就比单独吃面条好，因为蔬菜含有大量的膳食纤维。
另外，推荐给大家一些血糖生成指数较低的食物：谷类（大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米、玉米等）、奶类（牛奶、低脂奶粉等）、根茎类（魔芋、芋头等）、豆类（黄豆、绿豆、豌豆、扁豆等）、水果（橘子、苹果、樱桃、杨桃、柚子等）。

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干细胞疗法还处于研究阶段
目前，在2型糖尿病治疗的“主旋律”之外，还有些“不同凡响”的另类治疗方式，比如手术治疗和干细胞治疗。对于需要用打“持久战”的糖尿病患者，这类疗法多少有一些吸引力。
对此，母义明表示，所谓手术治疗糖尿病是指使用胃转流手术(GBP)来治疗2型糖尿病。GBP本来是一种减肥手术，1982年时，有些医生偶然发现手术治疗病态肥胖症时，合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常。此后也有好多学者对其机制进行了研究，也有些医院开展了此类手术，包括国内的一些医院。但这种手术破坏了人体的正常消化系统，是否会对患者的消化吸收以及营养状况造成长期不良影响、治疗效果究竟如何，目前还没有权威的报道。
母义明说：“我个人观点认为，选择手术治疗一定要慎重，特别肥胖者如BMI大于35者可以考虑。”
干细胞治疗糖尿病近几年来也是个热门话题。干细胞移植有两种方法：自体骨髓干细胞移植和自体外周血干细胞移植，国内一般采用的是自体外周血干细胞移植，通过药物将干细胞动员到外周血，再通过血细胞分离机分离干细胞，将提前提取备用的干细胞悬液通过动脉导管注入胰腺，使其在胰腺分化为胰岛样细胞，分泌胰岛素而达到治疗糖尿病的目的。这种方法与异体胰岛细胞移植相比，没有免疫排斥的问题，价钱也相对要低，但是，母义明表示，目前还处于研究阶段，还没有长期疗效观察的可靠数据，不能作为糖尿病治疗的常规手段。

六成男性糖尿病患者有性功能障碍
在前些时候召开的全国内分泌学学术年会上，母义明公布了这样一组数据：我国大约有4000万糖尿病患者，另有4000万糖尿病前期人群；在普通人群中，男性性功能障碍的发病率为10%，在糖尿病人群中，男性性功能障碍的发病率则达到30%~60% 。
难道糖尿病会导致男性性功能障碍？母义明解释：“成年人由于糖尿病导致性功能低下的极少见，可能连5%都没有。糖尿病患者性功能障碍大多不是由于男性激素问题导致，而是心理因素的问题，也可能与血管病变有关。通常，糖尿病患者看病时既不重视也不好意思说。其实，糖尿病性功能障碍患者应该早作诊断，让医生帮助选择合适的疗法，这对于改善生命质量意义重大。”

专家介绍
母义明解放军总医院内分泌科主任医师、教授。中华内分泌学会副主任委员，性腺学组组长。主要研究方向为糖尿病血管病变的发生机制和治疗以及性腺激素的调节机制等。

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