重视糖尿病患者心血管风险，要「降糖」也要「护心」 _生活经验

医生在评估糖尿病患者并制定治疗方案时，患者的血糖控制是首要关注。然而，随着糖尿病患者心血管疾病(CVD)高风险证据更加明确，在制定糖尿病治疗方案同时，患者的CVD风险也应受到更多关注。

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临床如何更好地做到「降糖」又「护心」?就此问题，丁香园采访了中国人民解放军总医院内分泌科的窦京涛教授。
糖尿病患者心血管评估，比你想象中重要
目前无论是美国ADA、欧洲EASD ，还是我国相关指南，都推荐对糖尿病患者确诊后进行心血管及其他危险因素风险评估。窦教授强调道：「针对糖尿病患者心血管及其他危险因素，需尽早且正确地进行评估。」
就评估内容，窦教授认为应该尽量全面，其中包括患者是否有心脏疾病病史，是否存在高血压、高血脂、高血糖、微量蛋白尿、高尿酸等疾病，也需要确定患者吸烟史情况。
在日常临床工作中，该如何评估呢?首先，糖尿病患者每次随访时均应测量血压情况;其次，对于首次诊断、初次医学评估或年龄≥40岁的糖尿病患者应进行血脂筛查;最后对于无相关症状的患者，建议根据个人及其整体情况进行判断，选择适当的筛查手段，如CTA或冠脉造影等。
制定降糖方案，「降糖」也要「护心」
【重视糖尿病患者心血管风险，要「降糖」也要「护心」】窦教授指出，在糖尿病治疗方面，除了控制好血糖，还应关注高血压、血脂紊乱、低血糖、体重等一系列心血管病风险，把这些风险纳入方案制定策略中，以达到综合管理的目标，全面「降糖」又「护心」。
首先，血糖控制是重点的、不可忽略的问题。如果血糖控制得好，有利于减少心血管事件的发生。纪立农教授的一项研究发现，血糖控制良好、糖化血红蛋白小于7%的患者，其心血管事件发生率明显低于血糖控制不佳者，提示血糖控制良好有利于减少心血管事件的发生、发展、死亡。
其次，控制高血糖的同时，应注意低血糖的问题。已有数据显示，低血糖的发生会增加心血管死亡及全因死亡风险。国外一项研究，对比了患者回忆报告的低血糖数据和后期实际追踪数据，结果提示实际生活中所报道的低血糖事件被严重低估。鉴于此，窦教授反复强调道，「作为一个好的、有经验的内分泌科大夫，应尽量避免低血糖的发生。」
此外，窦教授指出，体重增加的问题同样需引起重视。糖尿病治疗过程中，为防止低血糖事件，患者可能会增加进食，导致患者体重的增加。而体重的增加，目前来看对于心血管事件也是不良危险因素，会增加心血管死亡或是全因死亡风险。所以在糖尿病治疗的同时，我们还要关注体重，尽量减少体重的增加。
芬兰登记研究，对基础胰岛素方案的提示
作为高福利国家，芬兰国民所患疾病及用药都会进行相应登记，此举在保证国民医疗质量的同时，也为相关研究提供了完善、长期、大样本的可信数据库。
早在2013年，芬兰登记研究团队基于该国数据库，发表了一篇研究报告1，该研究纳入了75,682例糖尿病患者，对其2006-2009年期间应用基础胰岛素治疗的数据进行了分析。研究显示，使用地特胰岛素患者其低血糖昏迷风险，显著低于NPH和甘精胰岛素使用者。
在2016年，该研究团队又发表了另一项研究2，研究评价了起始基础胰岛素治疗的芬兰糖尿病患者全因死亡或特定原因死亡风险。结果显示，地特胰岛素治疗的糖尿病患者，其心血管死亡风险和全因死亡风险更低。
窦教授总结到，相对于有心血管发生风险的糖尿病患者，选择减少心血管死亡发生风险的胰岛素产品，是使糖尿病患者在心血管方面获益更多的路径之一。

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