鼾症的手术疗法 _生活经验

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导读：数的鼾症病人除鼾声过响外，还存在不同程度的憋气现象，即所谓阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，出现一系列缺氧症状，易并发继发性高血压和心律失常，有潜在致死的可能，对健康危害甚大。鼾症的发病机制以咽阻塞为主，所谓咽阻塞系指口咽部生理性异常引起的咽峡部左右径狭?。史湎肚昂缶端醵袒蛏喔屎裆咸寡氏可舷戮侗湫?。生理性异常指组织结构正常而表现出功能障碍而言，如软腭偏长、悬雍垂过度下垂、咽后柱宽阔、咽壁粘膜下脂肪沉积、软腭松弛和咽淋巴环肥大等．……
[适应证]
1.鼾声响度大于60db以上，妨碍同室人睡眠者。
2.睡眠期每次憋气持续10s以上，每小时睡眠至少呼吸暂停10次左右。
3.除鼾声过响外，晨起头胀迷糊，白天易于打盹，经仪器检查证实存在睡眠期憋气和低氧血症者。
4.家属反映症状典型，检查确属咽腔狭小者。
不论是腭咽成形术(palato-pharyngoplasty)或是悬雍垂腭咽成形术(uvulo-palatopharyngoplasty)，其治疗原则均为切除口咽部不重要的过剩组织，扩大咽帆(又名腭帆)间隙呼吸通道。两者操作术式基本相似，所不同者，腭咽成形术切除软腭组织较多，软腭切缘恰止于腭帆提肌隆起的下方，不保留肌层，并把悬雍垂作全切除。
如鼻腔伴有阻塞性病变，宜先除去鼻部病因，舌系带过短易使舌根后倾，应予矫治。
[手术器械]
同扁桃体摘除术。
【鼾症的手术疗法】[术前准备]
基本上与成年人扁桃体摘除术相同。
[麻醉]
与成人扁桃体摘除术相同，咽后壁粘膜表面喷丁因液量宜适度，过多易导致误吸。
[手术方法]
为了力求减少术后饮水返流等并发症，提出腭咽成形术操作步骤如下：
1.切口沿舌腭弓外侧作弧形切开，起自扁桃体下极向上达悬雍垂根部，继而转向切开咽腭弓直至下方，除去切口范围以内的粘膜及粘膜下组织。每人腭部长度不一，切开软腭高度以不并发咽帆闭锁不全为原则(图2) 。
2.摘除扁桃体通常按扁桃体剥离术式。每当分离扁桃体下极时，病人多诉疼痛感，与此同时，扁桃体窝上方有渗血流下，影响操作视野。此处采用分段剥离、止血和两次注射麻药法，可在室手术全过程无痛、术野清楚，病人能配合良好的目的。当一侧扁桃体上半部被剥离，随即用止血纱球填入窝上部压迫止血，等渗血停止，取扁桃体抓钳夹住已剥出的扁桃体，向前下方轻轻牵拉，第二次把局部麻醉药注入扁桃体下半中与扁桃体窝之间，然后按常规方法完整摘除扁桃体。拉开舌腭弓，看清纵行的扁桃体旁静脉是否露出于扁桃体窝上部，必要时应在其上部结扎，减少原发性出血的可能。
3.剪开咽腭弓鼾症病人咽腭弓上部粘膜多起自悬雍垂中部或在其近尖端处，于邻接悬雍垂的咽腭弓内缘作楔形剪开，适当修薄、剪齐咽腭弓，并向上、外侧翻起，用2-0肠线使它分别与相对应的软腭创缘和扁桃体窝肌层缝合，修剪粘膜范围以缝合时无张力为主(图3) 。
4.悬雍垂部分切除悬雍垂除尖部外，由成对的悬雍垂肌所支撑，两侧肌束平均宽6mm ，厚约3mm ，如把悬雍垂过分向下拉出而作悬雍垂全切除，可能损伤该肌起端伴发咽帆闭锁不全(velopharyngeal incompetence)，且病人总觉得全部切去悬雍垂对身体结构似有所失，即保留悬雍垂上1/3段，临床上并不影响治疗效果。悬雍垂切缘宜严格止血，后缘粘膜稍保留长一些，以便与前缘粘膜密接缝合，防止形成血肿，肠线不要太粗，线结尽量剪短，以免术后申诉异物感。
5.检查伤口察看咽腔宽畅程度，有无渗血，发音时软腭能否贴近咽后壁。若咽后壁仍见纵形条索状组织增厚者，在咽后壁外侧可作半圆形附加切口切除粘膜，将内侧弧形切缘向外侧移拉使与切缘外侧粘膜缝合，减少条索样隆起。
待肠线吸收，出院后复查咽腔多见扩大(图4) 。
该手术设计的悬雍垂及双侧咽后柱切除术，适用于咽左右径和咽帆间隙宽畅、扁桃体萎缩，仅为软腭及悬雍垂偏长的病人，其特点为手术创伤小，术后反应轻。
小儿鼾症病因如属增殖体、扁桃体肥大者，治疗上首选拉殖体、扁桃体切除术，必须把肥大的增殖体和扁桃体同期一并切除，单作扁桃体切除或仅作增殖体刮除均收效甚少。
[注意事项]
1.鼻呼吸阻塞者，往往加垂鼾症症状，应同时予以治疗。
2.入眠后人们发出轻微的鼾声是正常睡眠现象，因而不能要求术后鼾声全部消失。一般说来，鼾声响度和憋气程度在术后多见相应改善，疗效按气道受阻的不同部位而异，腭咽成形术不是治疗鼾症的唯一方法，它仅能解除口咽部狭小的咽阻塞。
3.过胖的病人效果较差，术前应向病人说明减肥的重要性。
4.原发性术后出血多因止血不完全或全身因素所致，包括悬雍垂血肿在内。
5.咽帆闭锁不全常因腭部切口过高，切除软腭组织过多和损伤悬雍垂肌起端所致。术后可能出现不同程度的饮水返流甚至并发开放性鼻音。
6.咽帆间隙狭窄见于疤痕体质的病人和缝合腭部两侧创缘不够严密，以致与咽壁粘连。
[术后处理]
1.术后数天内软腭功能未恢复常态，不要迅猛大口喝水，进流质饮食需缓慢咽下，防止返流。
2.可采取侧卧位休息，仰卧时不宜睡高枕头，避免颈部向前扭曲，影响呼吸通畅。

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