孔源性视网膜脱离复位术失败的机制 _生活经验

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导读：原发性视网膜脱离为临床常见病，患者男性多于女性约为3∶2，多数为30岁以上成年人， 10岁以下的儿童少见，左右眼之间差异，双眼发病率约为患者总数的15％。好发于近视眼。特别是高度近视。……
【孔源性视网膜脱离复位术失败的机制】【摘要】目的探讨孔源性视网膜脱离复位术失败的机制，以期为提高手术成功率提供理论依据。方法对70例视网膜脱离再手术病例进行回顾性分析，查找手术失败原因，分别再给以巩膜扣带术或玻璃体切割术治疗，探讨其各自的机制。结果手术失败原因有:增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)46眼，原裂孔未闭34眼，出现新裂孔16眼，脉络膜脱离2眼，黄斑前膜2眼，玻璃体出血2眼。结论视网膜脱离复位术失败的机制主要是:裂孔未能确切地封闭， PVR未能妥善地处理;为了减少手术失败应当尽可能封闭裂孔，而PVR严重者一定要行玻璃体切割术。关键词孔源性视网膜脱离机制玻璃体切割术
孔源性视网膜脱离首次行视网膜复位术约10%失败或复发 [1]。其原因较复杂，而且有些病例还需行2次、3次手术，甚至4次手术。因此，如何提高成功率，减少失败或复发，是摆在我们面前的重要问题。本文就其失败机制进行探讨，以期增加成功率，减少手术次数。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2004年1月施行巩膜扣带术治疗视网膜脱离819例(834眼)，需行再次手术70例(70眼)，70例均查见裂孔。其中男46眼，女24眼;年龄15～67岁。高度近视27眼，中低度近视22眼，正视21眼。有外伤史21眼，对侧眼有视网膜脱离手术史4眼。
1.2 检查方法 70例均为住院病例，术前行系统的眼科检查，直接或间接检查玻璃体、视网膜状况，并作记录。再手术病例检查和记录同前，并分析讨论。
1.3 手术方法一般有视网膜下液者先行巩膜切开放液，CO 2 冷冻，裂孔及脱离区巩膜用硅海绵或硅胎垫压，5-0网膜线缝合，必要时行环扎术。有PVR形成较重的，行经扁平部三切口玻璃体切割术，术中以重水展平视网膜，必要时二极管激光封闭裂孔，气液交换后硅油或C 3 F 8 填充玻璃体腔。
2 结果见表1(略) 。
3 讨论
普遍认为孔源性视网膜脱离首次行复位术成功率约90%，剩余10%不是失败，就是复发。经典的巩膜扣带术是成功率很高而且普遍被大家接受的治疗孔源性视网膜脱离的重要术式，但另有10%的失败率使我们思考其局限性，认为增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)是裂孔性视网膜脱离复位手术失败的主要原因。70例再手术眼中，有PVR形成的有46眼(65.71%)，PVR使视网膜变得僵硬，裂孔被牵拉边缘卷曲而复位困难，甚至形成新的裂孔。如何阻止PVR的形成是眼科医生头痛的问题。笔者对PVR较重的病例采用玻璃体切割术，解除了牵拉，切除了视网膜前膜，使视网膜复位成功率提高，但是玻璃体切割术要辅以重水、硅油、惰性气体等材料，使成本大大增加，而且部分病例视力也不能提高，还有小部分病例有玻璃体出血，继发性青光眼等并发症。
视网膜脱离复位术失败的重要原因还有裂孔未封闭。未闭的原因有:(1)裂孔偏离于巩膜嵴，有的在嵴前、嵴后、嵴旁，这就要求术者在术中对裂孔准确定位以及对固定物准确放置和确切牢靠的缝合。笔者主张关闭结膜伤口前对眼底进行一次详尽的检查，若有裂孔偏移，则可进行适当的调整，这样可以降低由于操作不当造成的手术失败率。(2)冷冻的范围和时间。冷冻的目的是使视网膜与色素上皮粘连，使裂孔封闭，液体才不会进入视网膜下，冷冻的范围应包绕裂孔周围，尤其对马蹄形裂孔的两个角，更应冷冻确切可靠，不致引起视网膜再次脱离。冷冻的时间没有定数，与术者经验有很大关系。但一定要使视网膜变白，冷冻确切。同时又不能时间过长，以免引起视网膜坏死，以及时间过长可能引起视功能的损伤。
出现新裂孔也是视网膜复位术失败的重要原因。视网膜脱离病例中有相当比例的近视患者，尤其高度近视。近视是孔源性视网膜脱离的高危因素，近视程度越高，发生脱离的倾向越大。因此对视网膜脱离要观察其未脱离区视网膜情况，尤其是周边部。大部分高度近视患者周边有变性区，这样的情况容易形成新裂孔。因此，术后定期复查是必要的，检查有无新孔形成是复查的重要内容，一旦有新裂孔形成，要及时处理，早期可以行激光封闭，这样可以免于手术。该组资料中，有外伤史的视网膜脱离21例，占有一定比例，该类患者往往合并有锯齿缘离断。有1例再手术时发现有锯齿缘180°范围的离断。尽管给予冷冻放液、环扎等措施，手术仍然失败，第3次采用玻璃体切割术，激光封闭硅油填充才使视网膜封闭。因此，外伤引起的视网膜脱离第1次手术就应重点检查处理锯齿缘的情况。
总之，视网膜脱离复位术失败的机制是:原裂孔未能确切地封闭或出现新裂孔，PVR形成后未能及时妥善地处理;还有就是外伤性视网膜脱离锯齿缘的病变处理不到位。笔者认为：为了减少手术失败应当尽可能封闭原裂孔，为了防止新裂孔形成，定期检查高危眼的眼底，有病变早期处理;而PVR严重者一定要行玻璃体切割术，解除牵拉，去除视网膜前膜，使复发的因素减到最少。

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