4 各类肝炎知识手册 _生活经验

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2.慢性活动性肝炎(chronic active hepatitis) 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死(piece-meal necrosis)，波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞(界板)，汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。(三)急性重型肝炎病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。
(四)亚急性重型肝炎在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。
(五)慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
[病理生理]
(一)黄疸以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
(二)肝性脑病(hepatic cncephalopathy) 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。
1.血氨及其他毒性物质的潴积大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低;肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸(如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等)的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。
2.氨基酸比例失调正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸(支/芳)比值为3.0-3.5 ，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2 。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸等) ，而支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。
3.假性神经递质假说某些胺类物质(如羟苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。
4.其他诱发因素一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症;消化道大出血;高蛋白饮食;以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。
(三)出血肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。
(四)急性肾功能不全又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
(五)腹水重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
[临床表现]
(一)潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
(二)急性肝炎急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下：
1.黄疸时期起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。
2.黄疸期自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm ，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。
3.恢复期黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。
急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病(血清病)样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。
丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。
急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染(co-infection) 。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染(super-infection) 。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。
急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。
急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。
(三)慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
1.慢性迁延性肝炎急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。
【4 各类肝炎知识手册】2.慢性活动性肝炎病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等;神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。

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