原发性空回肠肿瘤的外科诊治 _生活经验

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【原发性空回肠肿瘤的外科诊治】陈良斌 2005-12-13 13:07:33 中华中西医杂志 2003年8月第4卷第16期
【摘要】
目的探讨原发性空回肠肿瘤的临床特点，诊断与手术治疗。
方法回顾性分析1986～2003年经手术和病理证实的16例原发性空回肠肿瘤。
结果原发性空回肠肿瘤的常见临床表现为腹痛（15例）、腹块（10例）、肠梗阻（8例）、消化道出血（6例），术前确诊仅7例（44.4%），手术切除率恶性肿瘤为75%（9/12），良性肿瘤为100%（4/4）。
结论原发性回肠肿瘤的临床表现缺乏特异性，多数患者术前确诊困难，手术切除是主要的治疗方法。
关键词空回肠肿瘤诊断治疗
原发性空回肠肿瘤（以下简称空回肠肿瘤）临床上少见，其临床表现缺乏特异性，与原发性十二指肠肿瘤不同，目前尚无有效的检查方法，误诊率高。我院从1986年3月～2003年8月共收治经手术和病理证实的空回肠肿瘤16例，占我院同期手术治疗消化道肿瘤患者的1.1%（16/1389），现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男11例，女5例，年龄31～82岁，平均59.8岁，其中恶性肿瘤中位年龄65岁，40岁以上92%（12/13）。有明显临床症状至就诊时间14h～3年，多数（12例）在1个月内，以急诊就诊10例。
1.2 临床表现及辅助检查
腹痛15例，腹块10例，肠梗阻8例，消化道出血6例，腹腔内出血2例，肠套叠1例。术前测血清CEA均正常。B超检查10例，8例查到实质性或非均质性腹块，其中2例腹块能随肠蠕动自行改变位置。消化道X线钡餐检查6例，5例确诊，均为较晚期肿瘤;钡灌肠X线拍片6例，1例误诊为阑尾包块，5例无异常发现。CT增强扫描3例，1例误诊腹块源于小肠系膜，2例无异常发现。
表1 肿瘤病理类型与部位关系
1.3 结果
术前正确诊断仅7例（43.7%），余误诊为阑尾包块、结肠肿瘤、卵巢肿瘤等;1例空肠平滑肌瘤腹腔内出血合并急性坏疽穿孔阑尾炎患者漏诊，第二次手术才确诊。另有2例不完全性肠梗阻的患者多次拒绝剖腹探查，8个月后加重为完全性肠梗阻，手术探查发现回肠腺癌伴肝转移。16例均手术治疗，其中7例（43.7%）急诊手术。术中见14例肿瘤位于空肠起始端30cm或末端回肠40cm以内，大小为（1.5～15）cm×20cm 。
总手术切除率80%，良性肿瘤4例均切除，恶性肿瘤13例切除10例。手术死亡1例，为末端回肠恶性淋巴瘤未能切除，术后出现消化道出血，急性肾功能衰竭致死。切口感染2例治愈。病理证实良性肿瘤4例，恶性肿瘤12例。肿瘤病理类型与分布部位的关系见表1 。
2 讨论
2.1 临床特点
2.1.1 发病率低空回肠长度占消化道近75% ，粘膜表面积占胃肠表面积90%，肿瘤发生率仅占消化道肿瘤的1%～3%，本组为近1.1% 。实际上不少患者因肿瘤?。?临床症状不典型而未被发现。近年来，随着肠道检查技术进步，使空回肠肿瘤的被检出率有增加趋势［1］。
2.1.2 误诊或漏诊率高
国内报道空回肠肿瘤术前误诊率多在70%～90% ［2］，本组为53.5% 。误诊原因为:
（1）本病表现多变、复杂、无规律、无特异性，且常混杂并发症的症状。腹痛、腹块、消化道出血、肠梗阻虽是本病常见症状，但腹内很多疾病亦有这些症状。另外，患者中约一半以急腹症就诊，其并发症急需手术处理，限制进一步检查，常在手术中才确诊。
（2）无理想的检查方法。常规X线钡餐检查因小肠充盈慢、易重叠，难以见到肿瘤典型征象，早期肿瘤极易漏诊;纤维内镜常不能到达空回肠，而十二指肠肿瘤经消化道X线钡餐和纤维胃十二指肠镜检查常能确诊;腹部CT、B超检查较难将肿瘤准确定位在空回肠。
（3）临床医师对空回肠肿瘤缺乏警惕。国内有第三次剖腹手术才确诊空肠肿瘤的报道。本组有1例男性急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，剖腹时发现腹腔内少量血性液体，切除阑尾后查肝脾盆腔无异常，术后引流管见腹腔内出血，当天再次手术发现阑尾术野无出血，仔细探查腹腔才发现屈氏韧带下方30cm处空肠浆膜面1.5cm平滑肌瘤伴出血，量达1000ml，切除后血止。
2.2 诊断
（1）我们认为空回肠肿瘤的变化可分为二类，一类为已有腹块或出现肠梗阻、急性腹膜炎等急腹症患者诊断。这类患者因急诊病情限制检查时间，即使急腹症有缓解期或仅有腹块，也不应为追求术前确诊率作过多的辅助检查，这可能使治疗延误。腹块肠梗阻，腹膜炎等本身就有剖腹探查指征，可行必要术前检查，准备后尽快手术，多数患者术中能明确诊断，得到及时治疗。另一类为存在体检尚不能触及的小肿瘤，有消化道出血或腹部不适、隐痛、慢性腹泻、原因不明贫血等症状，为相对早期患者。对这类患者关键在经治医师应重视，排除上消化道和结肠病变后要想到空回肠肿瘤可能，应进一步检查以明确病因。
（2）辅助检查宜合理选择，联合使用，我们体会B超可首选，优点为:
①无创伤、价廉、方便，且基层医院较普及，患者易接受，可多次重复;
②腹块检出率高，本组达77.8%（7/9），腹部多次2cm体查尚无摸到肿块;
③可鉴别腹内其他肿块，B超查到腹块能随肠蠕动改变位置是本病特点，本组有2例。消化道钡餐和钡剂灌肠X线拍片如查出空回肠肿瘤往往已晚，对较早期患者，其更大价值在于排除其他有助于提高术前确诊率的有纤维内镜、CT、选择性肠系膜上动脉造影等一系列检查方法，能使大部分空回肠肿瘤获得确诊。
2.3 治疗空回肠肿瘤恶性比率高
本组良恶性之比为1:4，一经诊断应尽早手术切除。空肠起始端和末端回肠恶性肿瘤易浸润腹膜后组织，使切除困难，其余部位即使肿块根部淋巴结与肿瘤近远端各20cm以上小肠及其肠系膜一起切除，行小肠端端吻合术，肿瘤位末端回肠则行根治性右半结肠切除术。晚期患者如能姑息切除对局部控制是重要的，可预防出血、穿孔、梗阻。对多种检查结果阴性但高度怀疑为回肠肿瘤的患者是否行剖腹探查术，国内有报道探查阳性率仅20% ，去除良性肿瘤后，恶性肿瘤比例还要低。由于这类手术时间长，探查范围广，创伤大，手术应慎重。复习文献，结合本组病例，对不完全性肠梗阻反复发作的患者应及时剖腹探查;对其余高度怀疑的患者，可行创伤较小的腹腔镜检查，既可明确诊断，必要时又可施以根治性手术。
参考文献
1 陈易人，汪良.国内小肿瘤近况.实用外科杂志， 1991，11（8-9）:437.
2 苏红，易淑倩.原发性小肠肿瘤的误诊分析与诊断.临床消化病杂志，1993，5（5）:61.

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