脊髓损伤神经源性膀胱的膀胱处理方法 _生活经验

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导读：膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。……
1、保留导尿性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。但如果流出道梗阻没有解决前仍需保留导尿。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。耻骨上造瘘也是保留导尿的方式之一。
2、膀胱训练膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。使用间歇导尿训练可认为是膀胱训练的内容，同瘫痪下肢的活动范围训练一样。单纯间歇导尿不能改变逼尿肌-括约肌功能的协调模式，但是对于膀胱功能最终有机会恢复的患者，可以通过间歇导尿避免膀胱发生挛缩。膀胱训练内容包括：
【脊髓损伤神经源性膀胱的膀胱处理方法】(1)出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L左右。假设非显性水分蒸发(皮肤/呼吸)为800 ml ，实际尿量在1200 ml左右。
(2)定时排尿：排尿或导尿每2~4 h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300~400 ml为宜。禁止尿量超过500 ml/次，以防肾脏返流。
(3)排尿意识训练：上运动神经元病损后，反射膀胱逐渐成立，应使患者注意膀胱充盈的先兆，即交感神经亢进的症状，如膀胱区的胀、麻或肛门内的胀或麻木的感觉，让患者寻找引起反射的“扳机点”，然后叩击以便诱发排尿。下运动神经元病变者，训练其定时用力屏气使腹部加压以利排尿。
(4)腹压：腹压增加时可以增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引起排尿，对于麻痹性膀胱或自主性膀胱亦采用。
(5)体位：仰卧位时上身抬高或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力，再利用腹压或叩击使之排尿。
(6)手法：①耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸100~200次;②Crede腹部挤压法：脐部深按压后向耻骨方向滚动拳头。应注意耻骨上中加压时防止尿液返流引起肾盂积水。
3、间歇导尿：膀胱排空不充分者均需导尿。间歇性导尿一般每4~6 h一次，可用于防止感染、膀胱内压过高和尿失禁。可按SEI原则决定间歇导尿次数。避免发生细菌尿和膀胱过度充盈。间歇导尿患者不需增加液体摄入量。使用抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，同时可避免导尿期间的尿失禁。
(1)吴氏无触摸式导尿管：吴氏无触摸式导尿管为一普通橡皮导尿管，外包透明塑料，两端封闭，顶端小腔打开，可套在阴茎龟头上使导尿管进入尿道。顶端小腔底部放置润滑剂使导尿管润滑后插入尿道口。操作时不需戴无菌手套，直接在塑料包裹外控制，并且塑料包层可作为收集导尿后的尿液。这样，导尿管和尿道口的暴露降低到最小限度，减少了操作过度中的污染。
(2)吴氏重复使用导尿管：吴氏重复使用导尿管为一特殊导尿管，能重复消毒，对长期无菌导尿者非常便宜，同清洁间歇导尿方法相比具有可消毒的优点。比一次性导尿包便宜。
(3)清洁间歇导尿：脊髓损伤患者可使用清洁导尿法长期间歇导尿。导尿管只需要用生理盐水冲洗。
4、菌尿与尿路感染脊髓损伤患者中尿路感染是一重要问题。由于脊髓损伤患者可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。有学者认为无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物。抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃。尿中存在细菌不同于泌尿系细菌组织侵入，前者为菌尿，不需要特殊治疗;后者常伴随白细胞上升或体温升高，应该口服或注射抗菌药物。不论采取任何预防措施，留置导尿管不可避免地发生菌尿。消除菌尿唯一的方法是去除导尿管。如果菌尿患者因为病情不能去除保留导尿，抗菌治疗一般也不能奏效，因此不一定强求特殊的抗菌治疗。由于脊髓损伤患者感觉缺失，尿急、尿频、尿痛和耻骨上疼痛等泌尿系统症状往往表现阴性，因此要注意患者泌尿系统感染状态的正确判断。
5、泌尿系统感染的处理区分上下泌尿系感染在临床上很重要。肾感染患者均需进行1~2周的短程抗菌治疗，但较易复发。反复和不彻底的抗菌治疗常引起选择性耐药。改良膀胱冲洗法和涂片方法半定量细菌计数既有诊断又有治疗价值。改良膀胱冲洗法为：用生理盐水冲洗膀胱20次，每次50毫升。在冲洗前、冲洗后即刻和冲洗90 min后收集尿标本进行半定量细菌计数，比较冲洗前后细菌浓度、总数的变化。因膀胱冲洗可延迟残余细菌增长至少2 h，所以冲洗后细菌总数增加说明细菌来自上泌尿系或前列腺。这一检查方法的临床实用价值尚有待进一步验证。

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